CurrentAlignment Health PlanPolicy Y0141_IR25164SP_C

Transición del vademécum de Medicare

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Establece el proceso para administrar provisiones temporales de medicamentos de la Parte D no incluidos en el vademécum o sujetos a autorización previa, terapia escalonada o límites de cantidad para miembros de Medicare, incluidos miembros nuevos, miembros afectados por cambios del vademécum y residentes de instituciones de cuidado a largo plazo.

Policy Summary

PayerAlignment Health Plan

PolicyTransición del vademécum de Medicare

Policy CodePolicy Y0141_IR25164SP_C

Change TypeSin cambios materiales

Effective DateN/A

Next Review DateN/A

Key ActionEvaluar y solicitar autorización previa o una excepción al vademécum cuando un medicamento no incluido sea necesario por razones médicas.

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POLICY UPDATE CHANGES

No hay cambios clínicos o de cobertura materiales en esta revisión.

MedicareProducto afectado

90 díasTransición inicial

1 mesSuministro ambulatorio

3 días hábiles

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CurrentAlignment Health PlanPolicy Y0141_IR25164SP_C

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Policy Summary

PayerAlignment Health Plan

PolicyTransición del vademécum de Medicare

Policy CodePolicy Y0141_IR25164SP_C

Change TypeSin cambios materiales

Effective DateN/A

Next Review DateN/A

Key ActionEvaluar y solicitar autorización previa o una excepción al vademécum cuando un medicamento no incluido sea necesario por razones médicas.

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POLICY UPDATE CHANGES

No hay cambios clínicos o de cobertura materiales en esta revisión.

MedicareProducto afectado

90 díasTransición inicial

1 mesSuministro ambulatorio

3 días hábiles

31 díasSuministro de emergencia LTC

Criterios de cobertura y provisión de transición

Elegibilidad para transición y medicamentos aplicables

La transición está disponible cuando se cumplen ambas condiciones: el miembro pertenece a una categoría elegible y el medicamento está sujeto a la política de transición.

Una de las siguientes categorías de miembros

Miembro nuevo de un plan de medicamentos recetados después del período de elección anual coordinado
Miembro nuevo elegible para Medicare que tenía otra cobertura
Miembro que cambia de un plan a otro después del comienzo del año contractual
Miembro actual afectado por cambios negativos en el vademécum
Miembro que reside en una institución de atención a largo plazo

Uno de los siguientes medicamentos o controles de cobertura

Medicamento de la Parte D que no figura en el vademécum del patrocinador
Medicamento incluido en el vademécum pero sujeto a autorización previa o terapia escalonada
Medicamento incluido en el vademécum con un límite de cantidad inferior a la dosis actual del beneficiario

Provisiones temporales y prórrogas

La provisión temporal se administra durante un período limitado para permitir el cambio a una alternativa terapéutica o la resolución de una solicitud de cobertura.

ALL of the following

Miembro nuevo en un entorno ambulatorio: recibir una provisión temporal única de al menos un mes durante los primeros 90 días de inscripción.
Si la receta estipula menos de un mes, pueden permitirse varias provisiones para completar el suministro mensual. También puede proporcionarse una cantidad mayor cuando el tamaño de la unidad, el número de paquetes o la unidad de facturación exceda un mes.

ALL of the following

Miembro nuevo en un entorno de atención a largo plazo: recibir una provisión temporal de un mes durante los primeros 90 días de inscripción, conforme al incremento de dispensación.
Se permiten reaprovisionamientos según sea necesario y la receta puede estipular menos.

ALL of the following

Determinación de necesidad médica

La determinación de necesidad médica y la comunicación de la decisión deben completarse cuando se solicita cobertura para un medicamento no incluido en el vademécum.

ALL of the following

Obtener, durante la determinación de cobertura, información relacionada con la necesidad médica del medicamento solicitado.

ALL of the following

Si el medicamento no se considera médicamente necesario, proporcionar al miembro y al médico prescriptor la justificación de la denegación y, cuando corresponda, las alternativas disponibles en el vademécum.

Para sustentar una excepción, debe cumplirse una de las siguientes condiciones

El paciente probó sin éxito dos alternativas del vademécum, de cualquier nivel, para el diagnóstico tratado.

Elegibilidad y duración de la provisión de transición

La provisión de transición se proporciona cuando el medicamento no está en el vademécum o está sujeto a una restricción de autorización previa, terapia escalonada o límite de cantidad.

ALL of the following

El medicamento de la Parte D no figura en el vademécum, o figura pero está sujeto a autorización previa, terapia escalonada o un límite de cantidad restrictivo.
Cuando se cumple esta condición, proporcionar una provisión temporal de transición.

ALL of the following

El miembro se encuentra en un entorno ambulatorio y está dentro de los primeros 90 días de inscripción.
Proporcionar al menos un mes de medicamento; si la receta especifica menos, pueden permitirse varias provisiones para completar el mes. Se permiten cantidades mayores cuando el tamaño de la unidad, los paquetes necesarios o la unidad de facturación excedan un mes.

ALL of the following

Protecciones para atención a largo plazo

Los residentes de instituciones de atención a largo plazo reciben protecciones adicionales para evitar interrupciones mientras se tramitan excepciones o autorizaciones previas.

ALL of the following

El residente de atención a largo plazo terminó su período de transición y requiere un medicamento no incluido en la Parte D.Al menos 31 días
Proporcionar un suministro de emergencia mientras se solicita una excepción o autorización previa.

Excepciones al suministro de emergencia

La receta indica menos de 31 días.
El producto no puede interrumpirse y su unidad más pequeña, los paquetes requeridos o la unidad de facturación exceden la provisión de 31 días.

ALL of the following

Continuidad, excepciones, avisos y costos compartidos

Las ediciones de transición deben preservar el acceso a tratamientos médicamente necesarios, sin impedir controles de cobertura o seguridad, y deben acompañarse de procesos de excepción, apelación y notificación.

Ediciones que pueden anularse durante la transición

La edición no determina si la cobertura corresponde a la Parte A/B o a la Parte D.
La edición no previene la cobertura de un medicamento no incluido en la Parte D.
La edición no está destinada a promover la seguridad del medicamento.

ALL of the following

Se solicita una excepción o apelación.
Procesar la solicitud de inmediato y prorrogar la transición cuando sea necesario para evitar la interrupción de una terapia médicamente necesaria.

Parámetros operativos y referencias regulatorias

Referencias regulatoriasmixed

42 CFR § 423.120(b)(3)	Requisito regulatorio federal citado para el programa de transición
42 CFR § 423.154	Regulación federal citada como guía aplicable
42 CFR § 423.578(b)	Regulación federal citada como guía aplicable
42 CFR § 423.154(a)(1)(i)	Disposición regulatoria federal citada como guía aplicable

Período de transición para miembros nuevos

DuraciónPrimeros 90 días desde la fecha de entrada en vigor de la cobertura.

Miembros aplicablesMiembros nuevos identificados en entornos ambulatorios.

ProvisiónSe permite una provisión temporal y por única vez, sujeta a las condiciones de la receta y del producto.

Suministro ambulatorio temporal

Suministro mínimoAl menos un mes de medicamento.

Receta por menos cantidadPueden permitirse varias dispensaciones para completar el suministro de un mes cuando la receta indique menos.

Acciones requeridas para proveedores, prescriptores y farmacias

Prior Authorization

Solicitudes de autorización previa y excepción al vademécum

Evalúe si el medicamento está sujeto a autorización previa (PA), terapia escalonada (ST), límite de cantidad (QL) u otra restricción del vademécum. Cuando corresponda, presente la solicitud de autorización previa, excepción al vademécum o excepción de límite de cantidad para obtener la cobertura.

Las solicitudes pueden aplicar a medicamentos no incluidos en el vademécum o a medicamentos incluidos con requisitos de PA, ST o un QL inferior a la dosis actual del miembro.

Documentation Required

Justificación clínica para medicamentos no incluidos

Para solicitar la cobertura de un medicamento no incluido en el vademécum, documente la necesidad médica y explique por qué las alternativas disponibles del vademécum no son apropiadas. Incluya las alternativas probadas, las contraindicaciones, la probable menor eficacia, las reacciones adversas u otros riesgos para el paciente.

El patrocinador del plan revisa la información clínica y, si deniega la solicitud por falta de necesidad médica, comunica la justificación y las alternativas del vademécum disponibles cuando corresponda.

Definiciones operativas

Excepción al vademécum (FE)

FinalidadDetermina cuándo un medicamento no incluido en el vademécum está cubierto o tiene un copago específico.

Situaciones incluidasPuede abordar restricciones de dosis, terapia escalonada, sustitución terapéutica o continuidad de cobertura.

Cobertura continuaPuede aplicarse cuando el plan suspende la cobertura por razones distintas de la seguridad o cuando el medicamento no puede proveerse o fue retirado del mercado.

Autorización previa (PA)

RequisitoDeben cumplirse criterios específicos antes de que el medicamento sea cubierto o tenga un copago específico.

Motivo de aplicaciónSe utiliza para medicamentos con posible uso inadecuado, excesivo o inapropiado.

Policy Summary

PayerAlignment Health Plan

PolicyTransición del vademécum de Medicare

Policy CodePolicy Y0141_IR25164SP_C

Change TypeSin cambios materiales

Effective DateN/A

Next Review DateN/A

Key ActionEvaluar y solicitar autorización previa o una excepción al vademécum cuando un medicamento no incluido sea necesario por razones médicas.

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On This Page

Si una solicitud de excepción o apelación no se procesa al finalizar el período mínimo de transición, prorrogar la provisión caso por caso hasta que el miembro cambie a un medicamento apropiado del vademécum o se decida la solicitud.

ALL of the following

Permitir reaprovisionamientos cuando la receta de transición se dispensa por una cantidad menor a la escrita debido a límites de cantidad relacionados con la seguridad o a modificaciones de uso conforme al etiquetado aprobado.

El médico prescriptor documenta que las alternativas disponibles están contraindicadas, probablemente sean menos efectivas o puedan causar una reacción adversa u otro daño al paciente.

El miembro se encuentra en un entorno de atención a largo plazo y está dentro de los primeros 90 días de inscripción.

Proporcionar al menos un mes, con reaprovisionamientos según sea necesario y conforme al incremento de dispensación aplicable.

ALL of the following

La solicitud de excepción o apelación no se procesa al finalizar el período mínimo de transición.
Prorrogar la transición hasta que el miembro cambie a una alternativa adecuada del vademécum o se decida la excepción.

El miembro ingresa o recibe el alta de una institución de atención a largo plazo.

No aplicar modificaciones de reaprovisionamiento temprano para limitar el acceso adecuado y necesario a los beneficios de la Parte D; permitir el reaprovisionamiento en la admisión o al recibir el alta.

ALL of the following

Se proporciona una provisión temporal.Dentro de 3 días hábiles
Enviar al miembro un aviso escrito dentro de 3 días hábiles. El aviso debe explicar la naturaleza temporal de la provisión, las alternativas terapéuticas, el derecho a solicitar una excepción y el procedimiento para solicitarla.

ALL of the following

El costo compartido corresponde a un miembro elegible para el Subsidio por bajos ingresos (LIS).
El costo compartido de la provisión temporal no puede exceder los máximos legales de copago.

Productos no interrumpiblesPuede autorizarse una provisión por mayor cantidad de días cuando el tamaño de la unidad, los paquetes necesarios o la unidad de facturación excedan un mes.

Suministro temporal en atención a largo plazo

DuraciónUn mes de suministro temporal.

Incremento de dispensaciónEl suministro se ajusta al incremento de dispensación aplicable en el entorno de atención a largo plazo.

Receta por menos cantidadSe proporciona una cantidad menor cuando la receta así lo indique.

Período retroactivo para miembros actuales

Historial requeridoAntecedentes de reclamos de pago del medicamento dentro de un período retroactivo mínimo de 108 días.

Miembros afectadosMiembros actuales afectados por la eliminación de un medicamento del vademécum o por nuevas restricciones de PA, ST o QL.

Momento de transiciónLa transición puede ofrecerse al comienzo del nuevo año de contrato o antes de su inicio.

Envío de cartas de transición

Plazo totalLa carta debe enviarse hasta 3 días hábiles desde la fecha de presentación del pedido.

Proveedor de impresiónDispone de 2 días hábiles desde la recepción del informe para enviar la carta al miembro.

Control operativoEl informe de cartas se genera y reenvía de forma automática todos los días hábiles.

Período de transición inicial

DuraciónPrimeros 90 días desde la inscripción o desde la fecha de entrada en vigor de la cobertura.

Entorno ambulatorioSe proporciona al menos una provisión para un mes.

Entorno de atención a largo plazoSe proporciona una provisión de al menos un mes, con reaprovisionamientos según sea necesario.

Suministro mínimo ambulatorio

Suministro mínimoAl menos una provisión para un mes.

Dispensaciones múltiplesPueden permitirse varias provisiones cuando la receta especifique una cantidad menor.

Productos no interrumpiblesPuede proporcionarse una cantidad mayor cuando la unidad, los paquetes o la facturación excedan el suministro de un mes.

Suministro de emergencia en atención a largo plazo

Duración mínimaAl menos 31 días después del vencimiento del período de transición.

Receta por menos cantidadPuede proporcionarse menos de 31 días si la receta así lo indica.

FinalidadBrinda tiempo para solicitar una excepción al vademécum o una autorización previa.

Aviso escrito de transición

Plazo generalEnvío dentro de 3 días hábiles desde la fecha de presentación de la provisión temporal.

Residentes de atención a largo plazoCuando reciben varias provisiones en incrementos de 14 días o menos, el plazo se cuenta desde la primera provisión.

Contenido del avisoDebe explicar la naturaleza temporal, las alternativas terapéuticas, el derecho a una excepción y el procedimiento para solicitarla.

Período retroactivo para miembros actuales

Historial requeridoMínimo de 108 días de historial de reclamos.

AlcanceAplica a miembros actuales cuyos medicamentos se vean afectados por cambios negativos del vademécum.

Opciones de transiciónEl plan puede ofrecer la transición al comienzo del nuevo año de contrato o antes de que comience.

Step Therapy

Restricciones de administración de uso

Antes de cubrir determinados medicamentos, aplique las restricciones de administración de uso aprobadas, incluidos PA, ST y QL, salvo que corresponda una excepción. La terapia escalonada puede exigir el uso progresivo de uno o más medicamentos por razones de costo o calidad.

Considere como medicamento no incluido en el vademécum uno que requiera PA o ST, o cuyo QL aprobado sea inferior a la dosis actual del beneficiario.
Las excepciones pueden abordar restricciones de dosis, cantidad o forma de administración, requisitos de terapia escalonada o sustitución terapéutica.

Note

Prórroga durante solicitudes pendientes

Si una solicitud de excepción o apelación permanece sin procesar al finalizar el período mínimo de transición, continúe coordinando la provisión temporal necesaria para evitar una interrupción de la terapia. Trabaje con el miembro y el patrocinador del plan para cambiar a una alternativa terapéuticamente adecuada o completar la solicitud de excepción.

La provisión temporal permite tiempo suficiente para realizar el cambio terapéutico o completar la solicitud de excepción y mantener la cobertura por necesidad médica.

Documentation Required

Justificación de necesidad médica

Al solicitar cobertura de un medicamento no incluido en el vademécum, aporte la información clínica necesaria para demostrar la necesidad médica y explique por qué las alternativas disponibles del vademécum no son adecuadas para el diagnóstico tratado.

Describa las contraindicaciones, la probable menor eficacia, las reacciones adversas u otros daños que podrían resultar de las alternativas disponibles.

Documentation Required

Alternativas terapéuticas previas

Cuando corresponda, documente que el paciente probó y no obtuvo buenos resultados con dos alternativas del vademécum, de cualquier nivel del vademécum, para el diagnóstico tratado. Si no corresponde probarlas, documente la razón clínica, como una contraindicación, probable menor eficacia o riesgo de reacción adversa u otro daño.

La información debe respaldar la solicitud de excepción al vademécum y permitir la revisión médica de la necesidad del medicamento solicitado.

Prior Authorization

Aplicación posterior de controles de uso

Una vez completada la provisión durante la transición, aplique los requisitos de PA, ST o QL aprobados por los CMS, según corresponda. Para medicamentos de categoría protegida sujetos a PA o ST únicamente para miembros nuevos, no aplique ese requisito después de la primera provisión cuando la provisión inicial haya sido autorizada porque no pudo determinarse el uso actual en el punto de venta.

La provisión de transición no elimina permanentemente los controles de administración de uso que correspondan.

Note

Prórroga y procesamiento de excepciones

Extienda, según el caso, la provisión de medicamentos necesarios de la Parte D cuando una solicitud de excepción o apelación no se haya procesado al finalizar el período mínimo de transición. Mantenga la provisión hasta que el miembro cambie a un medicamento adecuado del vademécum o se emita una decisión sobre la solicitud, conforme al período de transición aplicable.

La prórroga debe continuar durante el procesamiento pendiente para evitar una interrupción de la terapia médicamente necesaria.

Billing Rule

Anulación de ediciones durante la transición

Durante la transición, permita que las farmacias anulen las modificaciones de PA o ST para facilitar el pago de los pedidos apropiados, excepto cuando la edición proteja la cobertura de la Parte A/B frente a la Parte D, impida cubrir medicamentos no incluidos en la Parte D o promueva el uso seguro de medicamentos.

Las ediciones siguen sujetas a excepciones y apelaciones y las solicitudes deben procesarse de inmediato para evitar interrupciones accidentales o costos compartidos indebidos.
El proceso automático de provisión durante la transición no debe exigir al farmacéutico ingresar un código de anulación para permitir el pago del pedido elegible.

Denial Risk

Límites de seguridad durante la transición

Antes de rechazar durante la transición una cantidad o dosis por un límite de seguridad claramente establecido por la FDA, bibliografía médica revisada por pares o guías clínicas reconocidas, verifique que se haya proporcionado la provisión inicial de transición en su cantidad máxima y que el miembro o prescriptor haya recibido asistencia para presentar una excepción, o que la excepción ya se haya procesado.

Los límites de seguridad pueden incluir límites basados en la dosis diaria máxima recomendada por la FDA y modificaciones de reaprovisionamiento temprano.

Note

Disponibilidad de formularios

Proporcione a los miembros y prescriptores, cuando lo soliciten, los formularios de autorización previa y de excepción. Póngalos a disposición mediante los mecanismos disponibles, incluidos correo, fax, correo electrónico y el sitio web del patrocinador del plan o del PBM.

Incluya instrucciones para solicitar una excepción al vademécum y para identificar alternativas terapéuticas adecuadas cubiertas por el vademécum.

Prior Authorization

Cambios en el nivel de atención

Ante una transición no planificada por cambio en el nivel de atención, como el ingreso o alta de una institución de atención a largo plazo, utilice los procesos de excepción y apelación del patrocinador del plan. Solicite que las determinaciones de cobertura y redeterminaciones se procesen de inmediato según la afección del miembro para evitar interrupciones.

Al ingreso o alta de una institución de atención a largo plazo, puede procesarse una única anulación de las modificaciones de reaprovisionamiento inmediato por cada medicamento afectado cuando el miembro no tenga acceso al resto de la receta previamente dispensada.
Después del alta hospitalaria de Parte A, coordine la provisión ambulatoria completa disponible para continuar la terapia.

ConsideraciónLa aplicación puede responder a preocupaciones médicas, económicas o de ambas clases.

Excepción de límite de cantidad (QL)

SolicitantePuede solicitarla el afiliado, su representante, el médico designado o cualquier otro médico autorizado que emita la receta.

Requisito clínicoExige cumplir criterios clínicos aprobados por el patrocinador de la Parte D de Medicare.

FinalidadPermite pagar una cantidad de medicamento superior al límite definido.

Sistema RxCLAIM

FunciónSistema de procesamiento de reclamos de medicamentos recetados.

AdjudicaciónRealiza la adjudicación en línea y en tiempo real.

Punto de servicioProcesa los reclamos en el punto de venta.

Terapia escalonada (ST)

Tipo de herramientaHerramienta de administración de uso.

AplicaciónRequiere utilizar uno o más medicamentos de manera escalonada y gradual.

RazonesSe aplica por razones de costo o calidad; si la respuesta no es satisfactoria, pueden indicarse terapias adicionales o distintas.

Administración de uso (UM)

DefiniciónEvaluación de la necesidad médica, la adecuación y la eficiencia del uso de servicios de atención médica, procedimientos e instituciones.

Marco aplicableLa evaluación se realiza conforme a las disposiciones del plan de beneficios de salud aplicable.

Denominación relacionadaTambién puede denominarse revisión de utilización.

Medicamento no incluido en el vademécum

Medicamentos excluidosMedicamentos de la Parte D que no figuran en el vademécum del patrocinador.

Medicamentos restringidosTambién incluye medicamentos incluidos en el vademécum pero sujetos a autorización previa o terapia escalonada.

Límite de cantidadIncluye medicamentos con un límite de cantidad aprobado inferior a la dosis actual del beneficiario.

Provisión de transición

NaturalezaProvisión temporal que mantiene la cobertura de un medicamento existente.

FinalidadPermite cambiar a una alternativa terapéutica equivalente o completar una solicitud de excepción.

ContinuidadPuede mantener la cobertura por razones de necesidad médica mientras se resuelve la situación.

Suministro de emergencia

DestinatariosResidentes de instituciones de atención a largo plazo.

MomentoSe proporciona después de que vence el período de transición.

FinalidadMantiene el acceso mientras se solicita una excepción al vademécum o una autorización previa.

Miembro reinscrito

DefiniciónMiembro que abandona temporalmente un plan, se inscribe en otro y luego vuelve a inscribirse en su plan original.

TratamientoEl programa controla las fechas de inscripción para tratarlo como miembro nuevo.

Fecha aplicableSe utiliza la fecha de reinscripción en el plan original para aplicar los beneficios de transición.

Cambio en el nivel de atención

DefiniciónCambio del tratamiento o del entorno del miembro.

EjemplosPuede incluir el ingreso o el alta de una institución de atención a largo plazo o el alta hospitalaria.

Transición no planificadaPuede generar una transición no planificada cuando el régimen de medicamentos ya no figura en el vademécum del patrocinador.