CurrentAlignment Health PlanPolicy Y0141_IR24148SP_C

Transición del vademécum de Medicare

Customize your policy alerts

Sign up for alignmenthealthplan Policy Y0141_IR24148SP_C alerts

Get alerted when Policy Y0141_IR24148SP_C changes without checking for updates manually.

Monitor payer policy activity

Receive email alerts as soon as relevant payer policies are published or updated.

Regula el programa de transición de Medicare para proporcionar cobertura temporal y asistencia a miembros nuevos y actuales que necesitan medicamentos de la Parte D no incluidos en el vademécum o sujetos a autorización previa, terapia escalonada o límites de cantidad, incluidos los entornos minoristas y de cuidado a largo plazo.

Policy Summary

PayerAlignment Health Plan

PolicyTransición del vademécum de Medicare

Policy CodePolicy Y0141_IR24148SP_C

Change TypeSin cambios materiales

Effective DateN/A

Next Review DateN/A

Key ActionPresentar o apoyar solicitudes de autorización previa, excepciones al vademécum y apelaciones cuando el miembro necesite continuar con un medicamento no incluido en el vademécum o sujeto a restricciones.

SourceLink

POLICY UPDATE CHANGES

No material clinical or coverage changes in this revision.

90 díasPeríodo de transición para miembros nuevos

1 mesProvisión temporal mínima

31 díasSuministro de emergencia en LTC

3 días hábiles

OpenPayer is powered by Trek Health's payer performance platform. Trek continuously ingests, validates, and normalizes Transparency in Coverage data alongside payer policies and other commercial payer data to create a structured payer intelligence foundation. OpenPayer uses this foundation to deliver personalized search results, dynamically generated policy pages, and tailored policy monitoring based on each user's payers, specialties, billing codes, and areas of interest. The same intelligence powers broader payer performance workflows, including reimbursement benchmarking, contract evaluation, payer negotiations, and financial decision-making.

CurrentAlignment Health PlanPolicy Y0141_IR24148SP_C

Transición del vademécum de Medicare

Customize your policy alerts

Sign up for alignmenthealthplan Policy Y0141_IR24148SP_C alerts

Get alerted when Policy Y0141_IR24148SP_C changes without checking for updates manually.

Monitor payer policy activity

Receive email alerts as soon as relevant payer policies are published or updated.

Policy Summary

PayerAlignment Health Plan

PolicyTransición del vademécum de Medicare

Policy CodePolicy Y0141_IR24148SP_C

Change TypeSin cambios materiales

Effective DateN/A

Next Review DateN/A

SourceLink

POLICY UPDATE CHANGES

No material clinical or coverage changes in this revision.

90 díasPeríodo de transición para miembros nuevos

1 mesProvisión temporal mínima

31 díasSuministro de emergencia en LTC

3 días hábiles

Aviso escrito al miembro

5 gruposGrupos de miembros afectados

Criterios y reglas de transición

Medicamentos elegibles para transición

La provisión de transición se aplica cuando se cumple cualquiera de las siguientes condiciones:

Cualquiera de las siguientes

El medicamento de la Parte D no está incluido en el vademécum del patrocinador del plan
El medicamento está incluido en el vademécum, pero está sujeto a autorización previa (PA)
El medicamento está incluido en el vademécum, pero está sujeto a terapia escalonada (ST)
El límite de cantidad (QL) aprobado es inferior a la dosis actual del beneficiario

Transición en entornos ambulatorios

Para miembros nuevos en entornos ambulatorios, la provisión temporal está disponible durante los primeros 90 días desde la fecha de entrada en vigor de la cobertura y debe cumplir lo siguiente:

ALL of the following

Proporcionar al menos un suministro de un mes, salvo que la receta indique menos días
Permitir varias provisiones cuando la receta indique menos días, para completar el suministro de un mes
Permitir una provisión mayor cuando la unidad mínima disponible, los paquetes necesarios o la unidad de facturación excedan un mes para un producto recetado que no se puede interrumpir

Transición y emergencia en LTC

Para miembros en instituciones de cuidado a largo plazo (LTC), se aplican conjuntamente las siguientes condiciones:

ALL of the following

Proporcionar una provisión temporal de al menos un mes durante los primeros 90 días desde la fecha de entrada en vigor de la cobertura, con reaprovisionamientos según sea necesario y de acuerdo con el incremento aplicable de LTC, salvo que la receta indique menos días
Proporcionar un suministro de emergencia de 31 días después del vencimiento del período de transición para medicamentos no incluidos en la Parte D, salvo que la receta indique menos de 31 días
Permitir una provisión mayor cuando la unidad mínima disponible, los paquetes necesarios o la unidad de facturación excedan el período aplicable para un producto recetado que no se puede interrumpir
No utilizar modificaciones de reaprovisionamiento temprano para limitar el acceso necesario a los beneficios de la Parte D al ingreso o al alta de una institución de LTC

Extensiones y cambios de año de contrato

La continuidad de la provisión se determina conforme a las siguientes condiciones:

Una de las siguientes situaciones

Extender la provisión, según el caso, hasta que el miembro cambie a un medicamento apropiado del vademécum o se tome una decisión sobre la solicitud de excepción o apelación pendiente
ALL of the following
- El miembro actual está afectado por el retiro del medicamento del vademécum, por la incorporación de una restricción de PA, ST o QL, o por otra modificación negativa entre años contractuales
- El miembro tiene antecedentes de reclamos de pago del medicamento durante un período retroactivo mínimo de 108 días
- Ofrecer la transición al comienzo del nuevo año de contrato o efectuarla antes del comienzo de dicho año

Elegibilidad para suministro de transición o emergencia

Se proporciona un suministro de transición o de emergencia cuando se cumple cualquiera de las siguientes condiciones:

Cualquiera de las siguientes

El miembro es nuevo y se encuentra dentro de los primeros 90 días desde la entrada en vigor de la cobertura
ALL of the following
- El miembro reside en una institución de LTC
- El período de transición del miembro ha vencido
- El miembro necesita un medicamento no incluido en la Parte D mientras solicita una excepción al vademécum o una autorización previa
El miembro enfrenta una transición no planificada debido a su ingreso o alta de LTC o a un cambio en el nivel de atención

Límites y excepciones al acceso durante la transición

El acceso durante la transición está sujeto conjuntamente a las siguientes condiciones y excepciones:

ALL of the following

Permitir el suministro temporal mediante el proceso automático de transición sin requerir que el farmacéutico ingrese un código de anulación o una modificación definitiva
Mantener las ediciones necesarias para determinar la cobertura de la Parte A/B frente a la Parte D, prevenir la cobertura de medicamentos no incluidos en la Parte D y promover el uso seguro de los medicamentos de la Parte D
El Patrocinador puede rechazar cantidades o dosis que excedan límites de seguridad claramente establecidos por la FDA, bibliografía médica revisada por pares o guías de práctica clínica bien establecidas
Antes del rechazo, verificar que se haya proporcionado la provisión inicial máxima y que el miembro o el médico haya recibido asistencia para presentar una excepción, o que la excepción haya sido procesada

Requisitos de notificación

Después de cada suministro temporal, deben cumplirse conjuntamente los siguientes requisitos de notificación:

ALL of the following

Enviar al miembro un aviso por escrito por correo de primera clase dentro de los 3 días hábiles aplicables desde la presentación del suministro temporal; para residentes de LTC con varias dispensaciones en incrementos de 14 días o menos, contar desde la primera dispensación temporal
Explicar que el suministro recibido es temporal
Indicar cómo trabajar con el Patrocinador y el médico para cumplir los requisitos de administración de uso o identificar alternativas terapéuticas adecuadas cubiertas por el vademécum
Explicar el derecho del miembro a solicitar una excepción al vademécum
Describir los procedimientos para solicitar una excepción al vademécum

Costos compartidos durante la transición

El costo compartido aplicable se determina según cualquiera de las siguientes condiciones:

Cualquiera de las siguientes

El miembro es elegible para el Subsidio por bajos ingresos (LIS): el costo compartido no excede los montos máximos de copago legales
ALL of the following
- El miembro no es elegible para el LIS
- El medicamento no está incluido en la Parte D
- Se aplica el costo compartido correspondiente a un medicamento no incluido aprobado mediante una excepción al vademécum, conforme a 42 CFR § 423.578(b)
ALL of the following

Procesamiento, códigos y parámetros operativos

Ediciones de administración de uso durante la transiciónModifier

ST	Modificación de terapia escalonada que puede anularse durante la transición, salvo las ediciones para determinar la cobertura de la Parte A/B frente a la Parte D, prevenir la cobertura de medicamentos no incluidos en la Parte D o promover el uso seguro de medicamentos de la Parte D.
PA	Autorización previa que puede anularse durante la transición, salvo las ediciones para determinar la cobertura de la Parte A/B frente a la Parte D, prevenir la cobertura de medicamentos no incluidos en la Parte D o promover el uso seguro de medicamentos de la Parte D.

Procesamiento de pedidos de transición en el punto de ventamixed

TBO	Lógica utilizada en RxCLAIM para identificar pedidos de transición adecuados y activar la mensajería específica de transición en el punto de venta.
RxCLAIM	Sistema de procesamiento de reclamos en el que se utiliza la lógica TBO para procesar pedidos de transición y proporcionar la mensajería específica en el punto de venta.

Período de transición para miembros nuevos

DuraciónPrimeros 90 días desde la fecha de entrada en vigor de la cobertura

AplicaciónMiembros nuevos en entornos ambulatorios y de cuidado a largo plazo (LTC)

FinalidadPermitir la continuidad temporal del tratamiento mientras se obtiene una alternativa cubierta, una excepción al vademécum o una autorización previa

Provisión temporal ambulatoria y LTC

Cantidad mínimaAl menos un mes de suministro temporal

Receta por menos díasSe permiten varias provisiones para completar el suministro de un mes cuando la receta indique menos días

Acciones requeridas para proveedores y farmacias

Prior Authorization

Solicitudes de excepción, PA y apelación

Presente o apoye las solicitudes de autorización previa (PA), excepciones al vademécum y apelaciones cuando el medicamento no esté cubierto o esté sujeto a restricciones de administración de uso. Trabaje con el Patrocinador del Plan y el miembro para cambiar a una alternativa terapéutica cubierta o mantener la terapia médicamente necesaria.

Solicite una excepción cuando las alternativas del vademécum estén contraindicadas, sean probablemente menos efectivas, hayan causado una reacción adversa u otro daño, o el miembro haya probado sin éxito dos alternativas aplicables.
Apoye las apelaciones y las determinaciones de cobertura necesarias para evitar interrupciones en la terapia de la Parte D.

Documentation Required

Documentación de necesidad médica

Documente la necesidad médica del medicamento solicitado y proporcione la información clínica requerida para la revisión. Registre el fracaso terapéutico con alternativas del vademécum o la razón clínica por la que dichas alternativas no son apropiadas.

Definiciones operativas

Excepción al vademécum (FE)

DefiniciónProceso que determina cuándo un medicamento no incluido en el vademécum está cubierto o tiene un copago específico

Casos incluidosRestricción de dosis, terapia escalonada, sustitución terapéutica o continuidad de cobertura cuando el plan retira la cobertura por razones distintas de seguridad o retiro del mercado

ContextoSe aplica conforme al diseño de beneficios de medicamentos recetados en vademécums cerrados

Autorización previa (PA)

DefiniciónRequisito de cumplir criterios específicos antes de que un medicamento sea cubierto o tenga un copago específico

FinalidadControlar medicamentos con posible uso inadecuado, excesivo o inapropiado

Policy Summary

PayerAlignment Health Plan

PolicyTransición del vademécum de Medicare

Policy CodePolicy Y0141_IR24148SP_C

Change TypeSin cambios materiales

Effective DateN/A

Next Review DateN/A

SourceLink

On This Page

El medicamento está incluido en el vademécum

El medicamento está sujeto a administración de uso

Se aplica el costo compartido que correspondería si se cumplieran los criterios de administración de uso

Excepciones por presentaciónPuede proporcionarse una cantidad mayor cuando la unidad mínima, los paquetes necesarios o la unidad de facturación excedan un mes

Suministro de emergencia en LTC

Duración31 días después del vencimiento del período de transición

Medicamentos comprendidosMedicamentos no incluidos en el vademécum de la Parte D para residentes de LTC

ExcepcionesSe permite una cantidad menor si la receta indica menos de 31 días, o una cantidad mayor si la presentación no interrumpible excede 31 días

Período retroactivo para miembros actuales

Historial requeridoMínimo de 108 días de antecedentes de reclamos de pago del medicamento

Miembros afectadosMiembros actuales afectados por la eliminación del medicamento del vademécum o por nuevas restricciones de PA, ST o QL

Momento de la transiciónAl comienzo del nuevo año de contrato o antes de que comience

Período inicial de transición

DuraciónPrimeros 90 días desde la fecha de entrada en vigor de la cobertura

EntornosEntornos ambulatorios y de cuidado a largo plazo (LTC)

SuministroAl menos un mes, con reaprovisionamientos según corresponda en LTC y salvo que la receta indique menos días

Suministro de emergencia en LTC

Duración mínimaAl menos 31 días

ÁmbitoMedicamentos no incluidos en la Parte D para miembros residentes en LTC después del vencimiento de la transición

ExcepcionesPuede ser menor si la receta indica menos días o mayor si la presentación no interrumpible excede 31 días

Historial retroactivo para transición de año contractual

Historial requeridoMínimo de 108 días de historial de reclamaciones de pago del medicamento

Situación cubiertaCambios negativos del vademécum entre años de contrato

Alternativas de aplicaciónOfrecer la transición al comienzo del nuevo año de contrato o efectuarla antes de ese momento

Aviso escrito de transición

Plazo generalDentro de 3 días hábiles desde la fecha de presentación de la provisión temporal

Residentes de LTCSi reciben varias provisiones en incrementos de 14 días o menos, el plazo comienza con la primera provisión temporal

ContenidoDebe explicar la naturaleza temporal, las alternativas cubiertas, el derecho a solicitar una excepción y el procedimiento para solicitarla

Revisión de aviso no estándar por CMS

Plazo de revisiónHasta 45 días de revisión de comercialización

Aviso sujeto a revisiónAviso de Transición que no sigue el modelo de CMS

Opción estándarEl patrocinador utiliza el modelo de CMS mediante el proceso de presentación y uso

Documente que el miembro probó y no obtuvo buenos resultados con dos alternativas del vademécum, cuando corresponda.
Explique si las alternativas están contraindicadas, probablemente serán menos efectivas o pueden causar una reacción adversa u otro daño.
Incluya diagnóstico, respuesta al tratamiento y justificación clínica suficiente para la PA, excepción o apelación.

Step Therapy

Aplicación posterior de restricciones

Después de completar la provisión temporal, aplique los requisitos de PA, terapia escalonada (ST) o límites de cantidad (QL) aprobados por los CMS, según corresponda. Para medicamentos de categoría protegida sujetos a PA o ST únicamente para miembros nuevos, trate al miembro como usuario actual cuando se haya permitido la provisión inicial por no poder determinarse el uso en el punto de venta.

No aplique nuevamente un requisito de PA o ST para miembros nuevos de categoría protegida cuando la provisión inicial ya se haya permitido bajo esta excepción.

Prior Authorization

Gestión posterior a la provisión temporal

Use la provisión temporal para coordinar oportunamente una alternativa terapéutica cubierta o completar la solicitud de excepción o PA antes de su vencimiento. Si la solicitud de excepción o apelación no se procesa al finalizar el período mínimo de transición, solicite o apoye la prórroga necesaria para evitar una interrupción.

En LTC, coordine el suministro de emergencia de al menos 31 días después del vencimiento de la transición mientras se solicita una excepción o PA, sujeto a la receta y a las reglas aplicables de suministro.

Prior Authorization

Excepciones y PA durante y después de la transición

Gestione las excepciones y autorizaciones previas durante y después de la transición. Las solicitudes deben procesarse de inmediato cuando sea necesario para mantener una terapia de la Parte D médicamente necesaria o evitar costos compartidos indebidos por provisiones parciales.

En transiciones de LTC, coordine la provisión de emergencia mientras se tramitan la excepción o la PA.
Utilice los procesos de excepción y apelación para las ediciones aplicadas durante la transición, sin importar el tipo de transición.

Unsupported block type: prior_auth

Billing Rule

Anulación de ediciones durante la transición

Durante la transición, las farmacias pueden anular las ediciones de ST o PA, salvo las ediciones que protegen la cobertura Parte A/B, excluyen medicamentos no incluidos en la Parte D o promueven el uso seguro de medicamentos.

Utilice el proceso automático de provisión durante la transición cuando corresponda; no se requiere que el farmacéutico ingrese un código de anulación o una modificación definitiva para permitir el pago.
Recuerde que todas las ediciones siguen sujetas a excepciones y apelaciones.

Unsupported block type: denial_risk

Unsupported block type: billing_rule

Note

Formularios de PA y excepciones

Ponga los formularios de solicitud de PA y de excepción a disposición de los miembros y médicos que emiten recetas cuando los soliciten, mediante los canales autorizados del Patrocinador del Plan o del PBM.

Ofrezca los formularios por correo, fax, correo electrónico y el sitio web del Patrocinador del Plan o del PBM.
Proporcione instrucciones sobre el derecho a solicitar una excepción y el procedimiento correspondiente después de una provisión temporal.

Ámbitos de preocupaciónPuede responder a preocupaciones médicas, económicas o de ambas índoles

Excepción de límite de cantidad (QL)

DefiniciónSolicitud que exige cumplir criterios clínicos aprobados antes de pagar cantidades que excedan el límite definido del medicamento

Quién puede solicitarlaEl afiliado, su representante, el médico designado u otro médico autorizado que emita la receta

AplicaciónSe utiliza cuando la cantidad solicitada supera el límite establecido bajo el beneficio de medicamentos recetados

Sistema RxCLAIM

DefiniciónSistema de procesamiento de reclamos para medicamentos recetados

FunciónRealiza la adjudicación en línea y en tiempo real

Punto de usoProcesa los reclamos en el punto de venta

Terapia escalonada (ST)

DefiniciónHerramienta de administración de uso que exige utilizar uno o más medicamentos de manera escalonada y gradual

RazónSe aplica por razones de costo o calidad

ProgresiónSi la respuesta no es satisfactoria, pueden indicarse terapias adicionales o diferentes de manera progresiva

Administración de uso (UM)

DefiniciónEvaluación de la necesidad médica, la adecuación y la eficiencia del uso de servicios de atención médica, procedimientos e instituciones

Marco de evaluaciónSe realiza conforme a las disposiciones del plan de beneficios de salud aplicable

Denominación relacionadaTambién se conoce como revisión de utilización

Período de transición

DefiniciónSuministro temporal otorgado durante los primeros 90 días de inscripción

PropósitoPermitir que el miembro continúe el tratamiento mientras obtiene una alternativa cubierta, una excepción al vademécum o una autorización previa

EntornosAplica a entornos ambulatorios y de cuidado a largo plazo (LTC)

Suministro de emergencia

DefiniciónSuministro de medicamentos no incluidos en el vademécum de la Parte D después del vencimiento del período de transición

Mínimo en LTCAl menos 31 días

PropósitoBrindar tiempo para solicitar una excepción al vademécum o una autorización previa

Transición durante los años de contrato

DefiniciónProceso para que un miembro actual afectado por cambios negativos del vademécum reciba una transición al comienzo del nuevo año contractual o antes

Cambios comprendidosEliminación del medicamento del vademécum o incorporación de restricciones de PA, ST o QL

Historial de referenciaSe considera un período retroactivo mínimo de 108 días de reclamos de pago del medicamento

Cambio en el nivel de atención

DefiniciónCambio del miembro de un tratamiento o entorno de atención a otro

RiesgoPuede generar una transición no planificada y dejar el régimen de medicamentos fuera del vademécum

Ejemplos operativosIncluye cambios asociados con el ingreso o el alta de una institución de LTC

Miembro reinscrito

DefiniciónMiembro que abandona temporalmente un plan, se inscribe en otro y luego vuelve a inscribirse en su plan original

Fecha aplicableSe utiliza la fecha de reinscripción en el plan original

TratamientoSe considera al miembro como nuevo para aplicar nuevamente los beneficios de transición