Programa de Asequibilidad del Autoinyector de Epinefrina
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Describe el programa estatal de Colorado creado por HB23-1002 que permite a residentes elegibles obtener autoinyectores de epinefrina a bajo costo mediante un formulario y verificación de residencia y prescripción; afecta a residentes de Colorado que no están en Medicaid (Health First Colorado) o Medicare y que pagan más de USD 60 por un paquete de 2 autoinyectores.
No material clinical or coverage changes in this revision.
Eligibility & Coverage Criteria
Criterios de elegibilidad y pasos requeridos para recibir el beneficio
Criterios de elegibilidad y pasos requeridos para recibir el beneficio:
ALL of the following
ALL of the following
- El solicitante vive en Colorado (si no vive en Colorado, no es elegible).
Verificar mediante documentación aceptable listada abajo.
ALL of the following
- El solicitante debe tener una receta actual para un Autoinyector de Epinefrina.
ALL of the following
- El solicitante no debe estar actualmente inscrito en Medicaid (Health First Colorado) o Medicare.
ALL of the following
- El solicitante paga más de USD 60 por un paquete de 2 Autoinyectores de Epinefrina, independientemente de la cantidad o el tipo.
ALL of the following
ANY of the following
- Tarjeta de identificación o licencia de conducir válida de Colorado.
- Factura impresa (servicios públicos, teléfono, Internet, cable, seguro, hipoteca, alquiler, eliminación de desechos, agua o alcantarillado, factura médica u otra).
- Tarjeta de crédito o extracto bancario; talón de pago o estado de cuenta de ganancias; confirmación de cambio de dirección con matasellos.
- Recibo de alquiler impreso o contrato de arrendamiento residencial; expediente académico o boleta de calificaciones de una escuela acreditada.
- Título o registro de un vehículo; póliza de seguro; carta emitida por el gobierno; cheque emitido por el gobierno estatal o federal; registro de servicio médico.
- Para menores: documento con el nombre impreso del padre/tutor y la dirección residencial de Colorado que demuestre la residencia del menor.
ALL of the following
- Completar y firmar el formulario (página dos) y entregarlo al farmacéutico; si se completa electrónicamente, imprimir y firmar a mano.
- Al firmar, el solicitante (o padre/tutor para menores) certifica que la información es veraz.
- La farmacia verifica que exista una receta válida y que se haya presentado prueba de residencia en Colorado, anota el número de documento de identificación y firma la confirmación.
- La farmacia debe conservar la forma en sus registros durante dos años desde la fecha de dispensación.
Pharmacy Enrollment & Verification Process
Inscripción en farmacia: completar y verificar la página 2 del formulario
El paciente debe completar la página dos del formulario (electrónicamente y luego imprimir y firmar a mano, o completarla y firmarla en papel) y entregarla al farmacéutico; el farmacéutico confirmará que existe una receta válida, verificará y registrará un comprobante de residencia en Colorado o otra identificación, firmará y fechará la verificación y conservará la documentación en los registros de la farmacia durante 2 años.
- Completar la página 2 electrónicamente y luego imprimirla; firmar a mano, o completar y firmar la página 2 en papel.
- Si no puede imprimir el documento, el farmacéutico debe proporcionar una copia impresa en la farmacia para completar.
- El farmacéutico debe confirmar que el solicitante tenía una receta válida y que presentó comprobante de residencia en Colorado o otra identificación, registrar el número de documento, firmar y fechar la verificación.
- La farmacia debe conservar la solicitud/verificación en sus registros durante 2 años después de la fecha de dispensación.
Cost Threshold & Payment Criteria
Residency & Program Eligibility Definitions
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