Criterios de terapia escalonada
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Lista de criterios de terapia escalonada para múltiples medicamentos indicando las alternativas genéricas o suministros previos requeridos para que se proporcione cobertura; aplica a beneficiarios del plan CareFirst BlueCross BlueShield Advantage DualPrime.
No material clinical or coverage changes in this revision.
Coverage Criteria
Grupos de terapia escalonada y requisitos
Se proporcionará cobertura cuando se haya probado la(s) alternativa(s) genérica(s) indicada(s) por la duración mínima especificada.
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Ninguna exclusión explícita está especificada en este documento de criterios de terapia escalonada; la política presenta únicamente los requisitos de prueba de alternativas genéricas o suministros previos necesarios para la cobertura de los medicamentos listados.
El texto no define condiciones separadas de «no médicamente necesario». En la práctica administrativa, la ausencia de documentación que demuestre haber probado la(s) alternativa(s) genérica(s) requerida(s) por la duración mínima indicada (por ejemplo, 30 días, o dos alternativas genéricas por 30 días para PPI) dará lugar a la denegación administrativa de la cobertura.
Coding & Supply Requirements
Provider Actions & Documentation
Requisito de prueba previa para cobertura
Cobertura condicionada a haber probado el suministro requerido del producto genérico alternativo (por ejemplo, 30 días) antes de autorizar el medicamento listado en el grupo escalonado.
- Aplica a cada grupo de terapia escalonada según se especifica (p. ej., aripiprazole ODT, olanzapine ODT, etc.).
Reglas generales de terapia escalonada
Cada grupo de terapia especifica el agente alternativo y la duración mínima del suministro que se debe haber probado (normalmente 30 días) para acceder a la cobertura del medicamento del grupo.
- Ejemplo general: probar al menos 30 días del genérico alternativo especificado.
- PPI: probar dos alternativas genéricas por 30 días (omeprazole, pantoprazole o lansoprazole).
Evidencia requerida: prueba de suministro
Documentar prueba de un suministro mínimo de 30 días del medicamento genérico alternativo especificado (o dos alternativas genéricas por 30 días para PPI) según el grupo de terapia escalonada.
- Registro de dispensación o historial de receta que muestre al menos 30 días de suministro.
- Para PPI, documentar suministro de 30 días de dos de las alternativas genéricas listadas.
Riesgo de denegación por falta de evidencia de terapia escalonada
No se proporcionará cobertura si no se evidencia haber probado el suministro alternativo genérico o el requisito de días indicado para cada grupo farmacológico (generalmente 30 días).
- La ausencia de documentación de la prueba del genérico alternativo constituye riesgo de denegación administrativa.
- Para PPI, falta de pruebas de las dos alternativas genéricas por 30 días resultará en ausencia de cobertura.
Background
Esta política establece reglas administrativas de terapia escalonada (step therapy) para varios grupos de medicamentos. Para la mayoría de los grupos, la cobertura está condicionada a que el afiliado haya probado la alternativa genérica especificada por un suministro mínimo de 30 días. Para el grupo de PPI (esomeprazole magnesium), se requiere prueba de dos alternativas genéricas por 30 días (omeprazole, pantoprazole o lansoprazole). La política no emite recomendaciones clínicas sobre la selección terapéutica fuera de estos requisitos administrativos.
Definitions
Initial Therapy Criteria
Requisitos de terapia inicial
Requisitos iniciales antes de cubrir los medicamentos listados en cada grupo:
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Step Therapy Details
| Medicamento listado | Alternativa(s) genérica(s) requerida(s) | Duración mínima/condición previa |
|---|---|---|
| ARIPIPRAZOLE ODT | Comprimidos de liberación inmediata de aripiprazole genérico | Se ha probado un suministro de al menos 30 días |
| BARACLUDE (ENTECAVIR) | Comprimidos de entecavir genérico | Se ha probado un suministro de al menos 30 días |
| BRINZOLAMIDE | Solución oftálmica de dorzolamide al 2% | Se ha probado un suministro de al menos 30 días |
| LAMOTRIGINE / LAMOTRIGINE ER | Comprimidos de liberación inmediata de lamotrigine genérico o comprimidos masticables/dispersables de lamotrigine genérico | Se ha probado un suministro de al menos 30 días |
| LEVALBUTEROL TARTRATE HFA | Albuterol HFA o Ventolin HFA | Se ha probado un suministro de al menos 30 días |
| OLANZAPINE ODT | Comprimidos de liberación inmediata de olanzapine genérico | Se ha probado un suministro de al menos 30 días |
| ESOMEPRAZOLE MAGNESIUM (PPI) | Dos de las siguientes alternativas genéricas: cápsulas de omeprazole; comprimidos de pantoprazole; cápsulas de lansoprazole | Se ha probado un suministro de al menos 30 días de dos alternativas genéricas |
| RISPERIDONE ODT | Comprimidos de liberación inmediata de risperidone genérico | Se ha probado un suministro de al menos 30 días |
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