Criterios de terapia escalonada para medicamentos
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Reglas de cobertura que requieren prueba previa de alternativas genéricas o de menor escalón antes de autorizar ciertos medicamentos de marca o presentaciones especiales para miembros de CareFirst BlueCross BlueShield Advantage Dual Prime.
No material clinical or coverage changes in this revision.
Coverage Criteria
Requisito general por medicamento
Cobertura condicionada — se proporcionará cobertura cuando SE CUMPLAN todas las siguientes condiciones:
Aplica a los medicamentos listados en la política: ARIPIPRAZOLE ODT, BARACLUDE (entecavir), BISPHOSPHONATES (alendronate, risedronate, ibandronate), BRINZOLAMIDE (solución oftálmica dorzolamide 2%), LAMOTRIGINE (incluye ER y formulaciones masticables/dispersables), LEVALBUTEROL (albuterol HFA/Ventolin HFA), OLANZAPINE ODT y otros.
PPI (ESOMEPRAZOLE MAGNESIUM) — excepción / requisitos específicos para inhibidores de bomba de protones
Excepción específica para inhibidores de bomba de protones (PPI):
Requisito para autorizar esomeprazol magnésico (PPI).
No se identifican exclusiones explícitas en el documento fuente. El contenido del criterio lista productos sujetos a requisitos de terapia escalonada y condiciones para autorizar cobertura, pero no presenta secciones ni declaraciones que enumeren exclusiones formales o condiciones que queden fuera del alcance de la política.
El documento no incluye una lista explícita de situaciones calificadas como “No médicamente necesario”. No obstante, la lógica de la política condiciona la cobertura a la documentación de haber probado las alternativas genéricas requeridas; por tanto, la ausencia de evidencia de esa prueba previa se interpretaría como base para denegar la autorización según los criterios establecidos.
Coding and Key Values
Provider Actions and Documentation Requirements
Prueba de terapia previa requerida
Se requiere prueba documental de haber utilizado la(s) alternativa(s) genérica(s) especificada(s) por el periodo indicado (generalmente 30 días) antes de autorizar el medicamento solicitado.
- Ejemplos en la política: 30 días de comprimidos de liberación inmediata de aripiprazole genérico para ARIPIPRAZOLE ODT; 30 días de entecavir genérico para BARACLUDE; 30 días de solución oftálmica de dorzolamide 2 % para BRINZOLAMIDE.
Requisito general de terapia escalonada
Cobertura condicionada a haber probado por lo menos 30 días la(s) alternativa(s) genérica(s) listadas para cada medicamento específico; para esomeprazol (PPI) se requiere haber probado al menos dos alternativas genéricas por 30 días cada una.
- Duración mínima de prueba: 30 días para la mayoría de los productos.
- PPI (ESOMEPRAZOLE MAGNESIUM): prueba de 2 alternativas genéricas (omeprazole, pantoprazole o lansoprazole) por 30 días cada una.
Evidencia de terapia previa
Se debe documentar suministro previo de al menos 30 días de la(s) alternativa(s) genérica(s) indicada(s) para el medicamento solicitado (por ejemplo, 30 días de comprimidos de liberación inmediata de aripiprazole genérico para ARIPIPRAZOLE ODT).
- La documentación puede incluir registros de prescripción o despacho que muestren suministro de 30 días de la alternativa genérica especificada.
Fallo en documentar terapia previa
No se proporcionará cobertura para los medicamentos listados a menos que se haya documentado el intento previo de la(s) alternativa(s) genérica(s) especificada(s) por al menos 30 días.
- Falta de documentación de la terapia previa (30 días) constituye motivo de denegación de cobertura para los productos con criterio de terapia escalonada.
Background
Esta política implementa un enfoque de terapia escalonada cuyo objetivo es promover el uso de alternativas genéricas o de menor costo antes de autorizar ciertos medicamentos de marca o formulaciones especiales. Para la mayoría de los productos listados, la cobertura está condicionada a haber probado por lo menos 30 días la alternativa genérica indicada. Para inhibidores de la bomba de protones como esomeprazole magnesium, la política exige la prueba documentada de dos alternativas genéricas (p. ej., omeprazole, pantoprazole o lansoprazole) por 30 días cada una antes de autorizar el producto objetivo.
Definitions
Initial Therapy Criteria
Requisito de terapia previa inicial
Requisito inicial antes de autorizar el medicamento objetivo
Para PPI (esomeprazol magnésico) se requiere prueba de dos alternativas genéricas por 30 días cada una.
Step Therapy Requirements
| Medicamento / Grupo | Requisito de terapia previa |
|---|---|
| ARIPIPRAZOLE ODT | Se proporcionará cobertura si se ha probado un suministro de al menos 30 días de comprimidos de liberación inmediata de aripiprazole genérico. |
| BARACLUDE (entecavir) | Se proporcionará cobertura si se ha probado un suministro de al menos 30 días de comprimidos de entecavir genérico. |
| BISPHOSPHONATES (alendronate, risedronate, ibandronate) | Se proporcionará cobertura si se ha probado un suministro de al menos 30 días de alendronate, ibandronate o risedronate. |
| BRINZOLAMIDE (solución oftálmica dorzolamide 2%) | Se proporcionará cobertura si se ha probado un suministro de al menos 30 días de solución oftálmica de dorzolamide al 2 %. |
| LAMOTRIGINE (incluye ER y formulaciones masticables/dispersables) | Se proporcionará cobertura si se ha probado un suministro de al menos 30 días de comprimidos de liberación inmediata de lamotrigine genérico o comprimidos masticables/dispersables de lamotrigine genérico. |
| LEVALBUTEROL (LEVALBUTEROL TARTRATE HFA) | Se proporcionará cobertura si se ha probado un suministro de al menos 30 días de albuterol HFA o Ventolin HFA. |
| OLANZAPINE ODT | Se proporcionará cobertura si se ha probado un suministro de al menos 30 días de comprimidos de liberación inmediata de olanzapine genérico. |
| ESOMEPRAZOLE MAGNESIUM (PPI) | Se proporcionará cobertura si se ha probado un suministro de al menos 30 días de dos de las siguientes alternativas genéricas: cápsulas de omeprazole, comprimidos de pantoprazole o cápsulas de lansoprazole (30 días por alternativa). |
| RISPERIDONE ODT | Se proporcionará cobertura si se ha probado un suministro de al menos 30 días de comprimidos de liberación inmediata de risperidone genérico. |
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