Transición y continuidad de la atención (Formulario de solicitud)
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Gobierna el proceso y criterios para solicitar cobertura temporal de atención por proveedores fuera de la red cuando un miembro es nuevo o su red de proveedores cambia; aplica a miembros de Baylor Scott & White Health Plan/BSWIC que residan en NC y nacionalmente según el documento (documento en español).
No material clinical or coverage changes in this revision.
Criteria para Autorización Temporal de Continuidad/Transición de la Atención
Criterios para autorización de transición/continuidad
Cobertura temporal al nivel 'dentro de la red' puede aprobarse cuando se cumplen las condiciones descritas a continuación y la solicitud se presenta dentro del plazo requerido.
Presentar formulario dentro de 30 días para transición o continuidad.
Lista de ejemplos según documento; 'tratamiento activo' definido más abajo.
Definición temporal requerida para evaluar elegibilidad.
Cobertura limitada a afección y profesional indicados; puede requerirse determinación de necesidad médica/certificación previa.
Duración típica máxima: 90 días.
La disponibilidad de la cobertura de transición/continuidad de la atención no garantiza que un tratamiento sea médicamente necesario. La aprobación de la transición permite dar cobertura al nivel "dentro de la red" únicamente para la afección y el profesional identificados en la solicitud; no constituye por sí misma una certificación previa para servicios adicionales ni extiende la cobertura a otras afecciones que deben ser atendidas por un profesional participante para recibir niveles de cobertura en la red.
Los tratamientos que no cumplan los criterios de necesidad médica o que requieran certificación previa formal pueden ser denegados. Aunque se pueda aprobar la transición/continuidad para una afección específica, algunos servicios incluidos en la solicitud pueden necesitar una determinación de necesidad médica y certificación previa separada; la falta de dicha certificación previa es causa potencial de denegación.
Definiciones y Criterios Temporales Relacionados con Tratamiento
Acciones del Proveedor y Requisitos de Solicitud
Formulario completo y autorización de información
Formulario completo y autorización de información — enviar formulario de solicitud completo (un formulario por paciente) con información del paciente y proveedor no participante. Complete el formulario en su totalidad y no deje espacios en blanco. Si la información solicitada no corresponde a su situación, escriba N/C. Complete un formulario distinto para cada miembro de la familia que necesite la transición de la atención a otro proveedor.
- Un formulario por paciente; no deje campos en blanco (escriba N/C si no aplica).
- Información requerida: datos del empleador, número de póliza, fecha de inscripción, datos del empleado y del paciente (nombre, SSN o ID alternativo, fecha de nacimiento, relación con el empleado, teléfonos, dirección, correo electrónico).
- Se debe incluir información completa del profesional de atención de la salud y del centro: nombre, número de teléfono, especialidad, dirección, hospital donde ejerce, teléfono del hospital y dirección del hospital.
- Se debe describir el motivo/diagnóstico, fechas de ingreso, fecha de cirugía y tipo de cirugía cuando correspondan.
- Complete la sección sobre embarazo (si aplica) y todas las preguntas clínicas del 1 al 13 según el formulario (embarazo, embarazo de alto riesgo, tratamiento activo por afección aguda o trauma, cirugías programadas, quimioterapia/radioterapia, diálisis, candidatos a trasplante, salud mental/abuso de sustancias, hospitalización prevista dentro de los 90 días, etc.).
- Marque las opciones de contacto y firma: autorización para que el proveedor proporcione historia clínica a BSWHP/BSWIC, autorización para dejar información confidencial en buzón de voz (particular/celular/trabajo/correo electrónico/no dejar), firma del paciente/padre/tutor y fecha.
Certificación previa posible
Certificación previa posible — algunos servicios aprobados pueden requerir determinación de necesidad médica y certificación previa formal. La disponibilidad de la cobertura de la transición de la atención/continuidad de la atención no garantiza que un tratamiento sea necesario desde el punto de vista médico ni constituye una certificación previa para servicios médicos. Según la solicitud real, se puede necesitar una determinación de la necesidad médica y una certificación previa formal para que se cubra un servicio.
Transición a atención fuera de la red y obligaciones del miembro
Transición a atención fuera de la red y obligaciones del miembro — si su plan incluye cobertura fuera de la red y usted decide continuar la atención fuera de la red cuando finalice el período aprobado por BSWHP/BSWIC, usted debe seguir las disposiciones sobre atención fuera de la red de su plan. Esto incluye cualquier requisito de certificación previa y cualquier costo compartido o facturación del saldo que pueda establecer el proveedor fuera de la red.
Riesgo de denegación por falta de necesidad médica o certificación previa
Riesgo de denegación por falta de necesidad médica o certificación previa — la aprobación de la transición de la atención aplica solo al tratamiento y al profesional identificados en el formulario y no garantiza cobertura si el tratamiento no cumple los criterios de necesidad médica. Disponibilidad no garantiza cobertura si no cumple criterios de necesidad médica o si no se obtiene la certificación previa requerida.
Antecedentes y Alcance de la Política
Esta política permite mantener un tratamiento activo cuando el proveedor actual no pertenece a la red y una transferencia inmediata no es clínicamente adecuada. Si se autoriza, el miembro recibirá cobertura al nivel "dentro de la red" por un período determinado para que el profesional identificado continúe el tratamiento de la afección médica o conductual especificada; otras afecciones deberán ser tratadas por proveedores en la red para obtener cobertura al nivel en la red.
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