Formulario de apelación o queja por enfermedad mental grave
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Formulario para que afiliados o sus representantes presenten una apelación o queja relacionada con servicios por enfermedad mental grave y soliciten que los servicios continúen durante el proceso; aplica a afiliados de Arizona Complete Health.
No material clinical or coverage changes in this revision.
Criterios de Continuación de Servicios
Criterios administrativos para apelaciones por enfermedad mental grave
Condiciones para la continuación de servicios durante el proceso de apelación:
En apelaciones relacionadas con Títulos XIX o XXI el formulario ofrece casillas para optar por la continuación o no de los servicios; el afiliado debe marcar su elección.
Los servicios no continuarán si su mantenimiento pudiera implicar daños para el afiliado o para otras personas.
El afiliado entiende que, si pierde la apelación, se le podrá exigir el pago de los servicios que se le siguieron ofreciendo durante el proceso de apelación.
La apelación o queja debe describir fechas, nombres, lugares y cualquier intento previo de resolver el problema; se pueden adjuntar anexos necesarios.
Se requiere la firma del afiliado/solicitante y, si lo completa otra persona, debe indicarse la relación con el afiliado; se incluye espacio para la firma del proveedor médico, responsable de la toma de decisiones médicas o representante designado.
Formulario dirigido a afiliados con enfermedad mental grave para solicitar apelaciones o quejas y gestionar la opción de continuidad de servicios durante el proceso.
Codificación y Consideraciones Relacionadas
| No codes listed |
Acciones del Proveedor y Reglas Operativas
Permitir continuidad de servicios durante la apelación (con excepciones y advertencia de pago)
Los servicios suministrados a afiliados con enfermedad mental grave seguirán siendo suministrados durante el proceso de apelación, a menos que mantenerlos pueda implicar daños para el afiliado u otras personas. En apelaciones relacionadas con los servicios en los Títulos XIX o XXI, el afiliado puede marcar la casilla para solicitar que los servicios continuen durante la apelación, con la advertencia de que si pierde la apelación se le podrá exigir el pago de los servicios proporcionados durante el proceso.
- Opción explícita en el formulario: solicitar continuación de los servicios o renunciar a ella.
- Advertencia financiera: el afiliado puede ser responsable de pagar los servicios si pierde la apelación.
- Excepción: no continuar los servicios si ello pudiera implicar daño para el afiliado u otras personas.
Definiciones y Roles
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