Solicitud de apelación de una denegación de autorización de Aetna Medicare Advantage
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Procedimiento y formulario para que beneficiarios de Aetna Medicare Advantage (o sus representantes) soliciten una apelación tras la denegación de cobertura de un servicio médico o medicamento de la Parte B de Medicare.
No material clinical or coverage changes in this revision.
Coverage criteria and appeal procedure
Procedimiento de apelación
Requisitos y pasos para presentar una apelación:
Métodos de envío
- Enviar por correo usando el formulario dirigido a Aetna Medicare Appeals PO Box 14067 Lexington, KY 40512 (dirección provista en el formulario).
- Enviar por fax al 1-724-741-4953.
- Presentar la solicitud en línea en www.aetnamedicare.com.
- Solicitudes de apelación acelerada también se pueden hacer por teléfono llamando al 1-888-267-2637 (TTY 711).
Documentación requerida
- Adjuntar explicación de los motivos de la apelación y cualquier información adicional que apoye el caso, como registros médicos relevantes.
- Si la apelación la realiza un representante, adjuntar documentación que demuestre la autoridad para representar al miembro (por ejemplo, formulario CMS-1696 o equivalente).
Apelación acelerada (decisión en 72 horas)
- Marcar la casilla de 'decisión acelerada' en el formulario si usted o su médico consideran que esperar el plazo estándar podría poner en grave peligro la vida, la salud o la recuperación funcional del miembro.
- Adjuntar una declaración de respaldo del médico; si el médico respalda la urgencia, la decisión se emitirá en 72 horas.
- Si no hay respaldo médico, Aetna evaluará si el caso aún requiere una decisión acelerada.
Coding & timeframes
| No codes listed |
How to request an appeal and required documentation
Cómo solicitar apelación (quién puede y plazo de 65 días)
El miembro, su médico o un representante designado puede solicitar una apelación dentro de los 65 días calendario desde la fecha de la denegación. La solicitud debe enviarse por correo o fax a la dirección indicada en el formulario, o presentarse en línea; incluya la firma del solicitante y la fecha.
- Plazo: 65 días calendario desde la denegación.
- Métodos de envío: correo, fax o presentación en línea según el formulario.
Apelación acelerada — marcar casilla y adjuntar respaldo médico
Para solicitar una decisión acelerada marque la casilla correspondiente en el formulario y adjunte respaldo médico si esperar el plazo estándar (30 días para servicios médicos o 7 días para medicamentos Parte B) podría poner en grave peligro la vida, la salud o la recuperación funcional del miembro; con respaldo médico, la decisión se emitirá en 72 horas.
- Marque: casilla de decisión acelerada en el formulario.
- Adjunte: declaración de respaldo del médico cuando esperar el plazo estándar podría causar riesgo serio.
- Plazo acelerado: decisión en 72 horas si hay respaldo médico.
Representación y documentación requerida (CMS-1696 u equivalente)
Si una tercera persona actúa en nombre del miembro, el solicitante debe adjuntar documentación que demuestre la autoridad para representar al miembro, por ejemplo un Formulario de autorización de representación CMS-1696 completo o un equivalente por escrito.
- Adjuntar un CMS-1696 completo o documento equivalente que demuestre la autoridad del representante.
- Completar la sección de datos del solicitante (nombre, relación, contacto) cuando quien solicita no sea el miembro.
Key definitions
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