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Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos

Documento que describe el formulario y el proceso para solicitar determinaciones de cobertura relacionadas con medicamentos (autorización previa, excepciones de formulario, reembolsos, decisiones aceleradas) para miembros del plan y sus representantes.

Policy Summary

Payermhn

PolicyFormulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos

Policy CodePolicy N/A

Change TypeNo material changes

Effective DateN/A

Next Review DateN/A

Key ActionThe prescriber must complete supporting clinical information for prior authorization or exception requests and may request an expedited (24-hour) decision when waiting 72 hours could seriously jeopardize the patient's health.

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POLICY UPDATE CHANGES

No material clinical or coverage changes in this revision.

24+form sections/fields

24/7 Oct-Marextended hours

Mon-Fri Apr-Sepregular hours

Fax & Mailsubmission methods

TTY: 711TTY access

Policy Summary

Payermhn

PolicyFormulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos

Policy CodePolicy N/A

Change TypeNo material changes

Effective DateN/A

Next Review DateN/A

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On This Page

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inv-01: Criterios de solicitud y documentación — reglas y documentos que deben acompañar solicitudes de excepción o autorización previa

Criterios y documentación que deben acompañar solicitudes de excepción o autorización previa.

ALL of the following

Identificación del miembro y del solicitante y, si corresponde, documentación de autorización de representante (por ejemplo, formulario CMS-1696 o equivalente).
Tipo de solicitud (marcar la casilla correspondiente): reembolso, autorización previa, excepción al Formulario, excepción de nivel, límite de cantidad, disputa de copago u otro según aplique; para ciertos tipos, el profesional que expide recetas DEBE proporcionar declaración y completar la sección 'Información de respaldo' (págs. 3 y 4).
Ver lista de tipos de solicitud que requieren declaración del prescriptor.

ALL of the following

INCLUIR POR LO MENOS UNO DE: Explicación de toxicidad, alergia o fracaso terapéutico relacionada con medicamentos probados; descripción de medicamentos probados con resultados de los ensayos, dosis máximas y duración de los mismos.
Si el paciente está estable con la terapia actual y existe alto riesgo de resultados adversos clínicos significativos con el cambio, indicar explicación específica y ejemplos (p. ej., hospitalización, visitas urgentes, eventos cardiovasculares, caídas, pérdida importante de funcionalidad).
Si se solicita una forma de dosificación o dosis diferente, especificar las formas/dosis probadas, los resultados y la razón médica por la que una dosificación alternativa (p. ej., menos frecuente con concentración más alta) no es adecuada.
Para excepciones de nivel de Formulario: enumerar los medicamentos preferidos probados, resultados de los ensayos, cualquier adversidad por medicamento y razones por las que los medicamentos preferidos están contraindicados o no fueron efectivos.

ALL of the following

Listar TODOS los diagnósticos que se estén tratando con el medicamento solicitado y proveer los códigos ICD-10 correspondientes.
Si la indicación es un síntoma, indicar el diagnóstico subyacente cuando se conozca.
Incluir historial de medicamentos para la condición: medicamentos probados, fechas de los ensayos, resultados, y si hubo fracaso o intolerancia (especificar).

ALL of the following

Medicamento solicitado: nombre, concentración, vía de administración, frecuencia, fecha de inicio prevista, duración estimada de la terapia y cantidad por 30 días.
Indicar régimen actual del miembro para las condiciones que requieren el medicamento solicitado.
Altura/peso y alergias a medicamentos relevantes.

ALL of the following

Si el medicamento solicitado es un opioide, responder las preguntas específicas de la sección OPIOIDES e indicar la dosis equivalente de morfina acumulada diaria (MED) en mg/día.
Documentar contraindicaciones e interacciones medicamentosas relevantes, y consideraciones especiales en pacientes de edad avanzada (>65 años) cuando correspondan.

ALL of the following

Adjuntar documentación clínica de soporte según aplique (notas de progreso, resultados de pruebas, registros de hospitalización, informes de efectos adversos).
Si solicita reembolso por pago de bolsillo, adjuntar recibos y pruebas de pago.

EN CASO DE SOLICITUD DE DECISIÓN ACELERADA: El prescriptor puede solicitar decisión acelerada (resolución en 24 horas) si esperar el plazo estándar de 72 horas puede poner en grave peligro la vida o la salud del paciente; debe certificarse la justificación clínica en el formulario.

Provider Actions, Submission Requirements, and Expedited Decisions

Prior Authorization

Tipos de solicitud y requisitos del proveedor

Tipos de solicitud - Mi plan de medicamentos me cobró un copago más alto del que debería haberme cobrado por un medicamento. - Quiero que me reembolsen por un medicamento cubierto que ya pagué de mi bolsillo. - Solicito una autorización previa para un medicamento recetado (esta solicitud puede requerir información de respaldo). - Necesito un medicamento que no está en la Lista de medicamentos cubiertos del plan (excepción al Formulario). - He estado usando un medicamento que estaba en la Lista de medicamentos cubiertos del plan, pero se eliminó o se eliminará durante el año del plan (excepción al Formulario). - Solicito una excepción al requisito de probar otro medicamento antes de obtener un medicamento recetado (excepción al Formulario). - Solicito una excepción al límite del plan en la cantidad de píldoras (límite de cantidad) que puedo obtener para poder obtener la cantidad de píldoras que me recetaron (excepción al Formulario). - Solicito una excepción a las reglas de autorización previa del plan que debo cumplir antes de obtener un medicamento recetado (excepción al Formulario). - Mi plan de medicamentos cobra un copago más alto por un medicamento recetado que por otro medicamento para tratar mi condición, y yo quiero pagar el copago más bajo (excepción de nivel). - He estado usando un medicamento que estaba en un nivel de copago más bajo antes, pero lo cambiaron o lo cambiarán a un nivel de copago más alto (excepción de nivel). Para los tipos de solicitudes que se enumeran arriba, el profesional que expide recetas DEBE proporcionar una declaración que respalde la solicitud. El profesional que expide recetas puede completar las páginas correspondientes del formulario: 'Información de respaldo para una solicitud de excepción o autorización previa'. Información adicional que debemos tener en cuenta: adjunte cualquier documento de respaldo relevante con este formulario.

Note

Decisión acelerada (rápida)

¿Necesita una decisión acelerada? Si usted o el profesional que expide recetas creen que esperar 72 horas para obtener una decisión estándar podría poner en grave peligro su vida, su salud o su capacidad para recuperar las funciones máximas, puede solicitar una decisión acelerada (rápida). Si el profesional que expide recetas indica que esperar 72 horas podría perjudicar gravemente su salud, automáticamente le daremos una decisión dentro de las 24 horas. Si no obtiene el apoyo del profesional que expide recetas para una solicitud acelerada, decidiremos si su caso requiere una decisión rápida. (No puede solicitar una decisión acelerada si nos pide que le reembolsemos por un medicamento que ya recibió). Marque la casilla correspondiente en el formulario y, si tiene una declaración de apoyo del profesional que expide recetas, adjúntela a esta solicitud. El formulario incluye un espacio para firma y fecha del solicitante.

Si el profesional certifica que la espera de 72 horas podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito, la decisión se dará dentro de 24 horas.
Si no hay certificación del profesional, el plan evaluará si procede la decisión acelerada.
No es aplicable para solicitudes de reembolso por medicamentos ya dispensados.

Documentation Required

Envío del formulario

Cómo enviar este formulario: Envíe este formulario y cualquier información de respaldo por correo o fax: Dirección: Medicare Pharmacy Prior Authorization Department P.O. Box 31397 - Tampa, FL 33631-3397. Número de fax: 1-866-226-1093. Asegúrese de incluir toda la documentación de respaldo y, para solicitudes aceleradas, la declaración del profesional que expide recetas si está disponible.

Key Definitions

inv-07: Excepción / Autorización previa — definición y propósito de la solicitud de excepción o autorización previa

DefiniciónSolicitud para obtener cobertura o una excepción a las reglas del plan para un medicamento (autorización previa o excepción al Formulario), incluyendo exenciones de requisitos de prueba, límites de cantidad, excepciones de nivel y reembolsos

Quién la completaPuede ser iniciada por el afiliado o su representante; para ciertos tipos la declaración de respaldo debe ser completada por el profesional que expide recetas

Documentación requeridaIdentificación del miembro, información clínica de respaldo (diagnósticos con códigos ICD-10, historial de medicamentos, resultados, intolerancias/fracaso terapéutico) y cualquier autorización de representante cuando aplique

Acciones posiblesSolicitudes incluyen: autorización previa, excepción al Formulario, excepción de nivel, límite de cantidad, reembolso y disputa de copago

inv-08: Decisión acelerada — definición de decisión acelerada y condiciones para su uso

DefiniciónProceso de resolución acelerada que proporciona una decisión dentro de 24 horas cuando el profesional que expide recetas certifica que esperar el plazo estándar de 72 horas podría poner en grave peligro la vida, la salud o la recuperación funcional del paciente

Cómo solicitarlaMarcar la casilla de solicitud de revisión acelerada y adjuntar la declaración firmada del profesional que expide recetas; el profesional debe certificar el riesgo de esperar 72 horas

Determinación por la aseguradoraSi existe la certificación del profesional, se otorgará la decisión en 24 horas automáticamente; si no, la aseguradora evaluará si procede una decisión rápida

RestricciónNo aplicable para solicitudes de reembolso por medicamentos ya recibidos

OpenPayer

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos

Coverage Criteria and Required Documentation

Diagnosis, Dosing and Coding Fields

Provider Actions, Submission Requirements, and Expedited Decisions

Key Definitions