Blue Cross Blue Shield NM underwriting form | OpenPayer
CurrentBlue Cross Blue Shield - New MexicoPolicy N/A
Solicitud de pruebas de asegurabilidad / Formulario de suscripción (Dearborn Life)
Formulario de suscripción en español usado por Dearborn Life Insurance Company para evaluar elegibilidad y pruebas de asegurabilidad de empleados y cónyuges; incluye preguntas de salud, autorización de divulgación de información médica y direcciones de envío.
Policy Summary
PayerBlue Cross Blue Shield - New Mexico
PolicySolicitud de pruebas de asegurabilidad / Formulario de suscripción
Policy CodePolicy N/A
Change TypeNo material changes
Effective DateN/A
Next Review DateN/A
Key ActionSend the completed application and enrollment information to Dearborn Life Insurance Company, Attn: Medical Underwriting Department, P.O. Box 7072, Downers Grove, IL 60515.
No material clinical or coverage changes in this revision.
P.O. Box 7072Dirección de envío
(877) 723-5697Teléfono Dearborn Life
Nuevo MéxicoEstado destacado (fraude)
24 mesesAutorización duración
$5k–$10kPenalidades Puerto Rico
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Coverage criteria and legal notices
Criterios y productos sujetos a pruebas de asegurabilidad
La solicitud de pruebas de asegurabilidad es requerida en las siguientes circunstancias y para los productos indicados; los campos de monto vigente, monto adicional solicitado y monto total solicitado deben completarse según aplique.
ALL of the following
ANY of the following
El monto supera el de emisión garantizada.
Aumento del nivel de cobertura.
Inscripción fuera de término.
Inscripción anual.
Cambio en la situación del empleado (indicar fecha y motivo).
ALL of the following
Seguro de vida básico temporal: completar Monto vigente (si lo hay), Monto adicional que se solicita y Monto total que se solicita.
Seguro de vida complementario/voluntario para el empleado: completar Monto vigente (si lo hay), Monto adicional que se solicita y Monto total que se solicita.
Seguro de vida complementario/voluntario para el cónyuge: completar Monto vigente (si lo hay), Monto adicional que se solicita y Monto total que se solicita.
Seguro por discapacidad a corto plazo (básico y voluntario): completar Monto vigente (si lo hay), Monto adicional que se solicita y Monto total que se solicita.
Seguro por discapacidad a largo plazo (básico y voluntario): completar Monto vigente (si lo hay), Monto adicional que se solicita y Monto total que se solicita.
ALL of the following
Número de teléfono laboral, número de Seguro Social, fecha de contratación, número de grupo, ciudad, estado, código postal, número de fax laboral, dirección de correo electrónico.
Indicar si la cobertura solicitada es para: Empleado y/o Cónyuge.
Fraud warnings and submission instructions
Avisos estatales sobre la presentación de información en solicitudes y reclamos; no deben presentarse datos falsos, incompletos o engañosos.
ALL of the following
Los solicitantes y quienes presentan reclamos no deben, a sabiendas, presentar información falsa, incompleta o engañosa en solicitudes de seguro o en reclamos.
ALL of the following
La provisión de información falsa puede constituir delito y/o conllevar sanciones que incluyen multas, prisión, denegación de beneficios o responsabilidad civil según la jurisdicción.
Ejemplos específicos incluidos en este formulario: Nuevo México (sanciones civiles y penales por presentación con pleno conocimiento); Puerto Rico (multa de $5,000–$10,000 y pena de prisión de 2–5 años o 3 años fijo con agravantes; rangos ajustables según circunstancias); y múltiples otros estados con avisos similares.
ALL of the following
Coding and statutory penalty highlights
N/Amixed
No codes listed
Puerto Rico statutory penalties
Penalty rangeFor Puerto Rico: conviction for knowingly fraudulent insurance application or claim is a felony punishable by a fine of at least $5,000 but not more than $10,000, or imprisonment for a fixed term of 3 years, or both; aggravated circumstances may increase sentence up to 5 years; mitigating circumstances may reduce to a minimum of 2 years.
Offense descriptionApplies to any person who knowingly and with intent to defraud submits false information in a life insurance application or causes/submits a fraudulent claim, including filing multiple claims for the same loss.
Sentence variationAggravating circumstances: sentence may be increased to a maximum of 5 years; mitigating circumstances: may be reduced to a minimum of 2 years.
Provider and submitter actions
Documentation Required
Autorización de divulgación de información médica
ACUERDOS Y AUTORIZACIÓN: "Yo" se refiere a la persona que solicita el seguro y firma a continuación. Por la presente, yo declaro que, según mi leal saber y entender, las declaraciones y las respuestas a las preguntas son completas, verdaderas y están debidamente registradas. Las mismas constituirán la base de cualquier cobertura conforme al plan de grupo para el cual se solicitan la pruebas de asegurabilidad. Entiendo que Dearborn Life Insurance Company no será responsable de ningún reclamo que surja antes de la fecha de aprobación de esta solicitud en la oficina central de Dearborn Life Insurance Company. A fin de determinar mi elegibilidad para las coberturas solicitadas, autorizo a cualquier médico, profesional médico, practicante, hospital, clínica, otro centro de salud, instalaciones médicas o relacionadas con la atención médica, proveedor de atención médica, profesional de salud mental, farmacia o administrador de beneficios de farmacia, laboratorio, compañía de seguros, MIB Group, Inc., o cualquier entidad cubierta o plan de salud conforme a las definiciones de la Ley sobre Responsabilidad y Transferibilidad del Seguro de Salud de 1996 (HIPAA) para revelar a los representantes autorizados del Departamento de Suscripciones de Dearborn Life Insurance Company mis registros médicos. Estos incluyen información sobre asesoramiento, atención o tratamientos relacionados con alguna enfermedad, incluido el historial médico, historial farmacéutico, uso o abuso de drogas o alcohol, enfermedad mental, VIH (virus del SIDA) u otras enfermedades de transmisión sexual. Asimismo, autorizo a Dearborn Life Insurance Company a revelar la información obtenida para la consideración de mi solicitud de seguro a sus reaseguradores y a MIB Group, Inc., una organización de compañías de seguros de vida sin fines de lucro que se ocupa del intercambio de información en nombre de sus miembros. Esta autorización vencerá 24 meses después de la fecha en que se firmó. Entiendo y acepto lo siguiente:
Form and authorization definitions
Formulario de pruebas de asegurabilidad
Form definitionFormulario de pruebas de asegurabilidad que debe completar el administrador del grupo o el empleador y enviarse junto con la solicitud completa del empleado para considerar cobertura sujeta a pruebas de asegurabilidad.
Who completes itEl administrador del grupo o el empleador deben completar el formulario (completándolo en letra de imprenta) y enviarlo con la información del empleado necesaria para la inscripción.
Where to sendEnviar el formulario y la solicitud completa a: Dearborn Life Insurance Company, Attn: Medical Underwriting Department, P.O. Box 7072, Downers Grove, IL 60515.
Autorización
Authorization purposeAutorización firmada por el solicitante que permite a médicos, hospitales, farmacias, laboratorios, MIB y aseguradoras revelar registros médicos y farmacéuticos a los representantes autorizados del Departamento de Suscripciones de Dearborn Life para evaluar elegibilidad.
Policy Summary
PayerBlue Cross Blue Shield - New Mexico
PolicySolicitud de pruebas de asegurabilidad / Formulario de suscripción
Policy CodePolicy N/A
Change TypeNo material changes
Effective DateN/A
Next Review DateN/A
Key ActionSend the completed application and enrollment information to Dearborn Life Insurance Company, Attn: Medical Underwriting Department, P.O. Box 7072, Downers Grove, IL 60515.
Seguro por enfermedad crítica para el empleado y para el cónyuge: completar Monto vigente (si lo hay), Monto adicional que se solicita y Monto total que se solicita.
Enviar la solicitud completa y la información de inscripción al Departamento de Suscripción Médica de Dearborn Life Insurance Company en la dirección proporcionada: P.O. Box 7072, Downers Grove, IL 60515.
Este bloque contiene avisos estatales compendiados en el formulario; consulte el texto específico por estado para el alcance exacto de sanciones.
La información que se divulgue en conformidad con esta autorización puede ser divulgada nuevamente por el receptor, y es posible que deje de estar protegida por las regulaciones federales sobre privacidad (como la Regla de Privacidad de la HIPAA).
Puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante notificación por escrito, pero dicha revocación no tendrá efecto sobre ninguna medida tomada por Dearborn Life Insurance Company antes de recibir la revocación.
Debo conservar una copia de esta autorización para mis propios registros.
He recibido una Declaración de Divulgación.
Una copia de esta autorización tendrá la misma validez que el original.
La cobertura no entrará en vigor hasta que Dearborn Life Insurance Company apruebe mi solicitud, siempre que esté trabajando activamente en esa fecha.
Mi empleador no podrá deducir las primas de los montos sujetos a las pruebas de asegurabilidad hasta que reciba una decisión final de aprobación de la cobertura de Dearborn Life Insurance Company.
Yo, así como cualquier otra persona autorizada para actuar en mi nombre o mi representante personal, reconozco el derecho a solicitar una copia fiel de esta autorización a Dearborn Life Insurance Company.
Si mis respuestas en esta solicitud son incorrectas o falsas, o si me niego a firmar esta autorización, Dearborn Life Insurance Company tiene derecho a rechazar beneficios o rescindir mi cobertura, o la de mis dependientes, si corresponde.
Note
Submission address
Enviar la solicitud completa y la información de inscripción a la siguiente dirección:
Dearborn Life Insurance Company Attn: Medical Underwriting Department P.O. Box 7072 Downers Grove, IL 60515
Denial Risk
Fraud warnings and legal obligations
Fraud warnings and legal obligations — No envíe información falsa o engañosa. Las leyes estatales y advertencias aplicables incluyen (con ejemplos por estado):
Alabama: Presentar un reclamo falso o fraudulento o información falsa en una solicitud es un delito y puede conllevar multas y prisión.
California: Proporcionar información falsa o fraudulenta para obtener cobertura o reclamar un pago es delito y sujeto a multas y reclusión.
Colorado: Es ilegal dar información falsa, incompleta o engañosa para defraudar; sanciones incluyen prisión, multas, denegación de seguro y responsabilidad civil.
Distrito de Columbia: Proporcionar información falsa para defraudar constituye un delito; sanciones incluyen prisión y/o multas y posible denegación de beneficios.
Hawái: Presentar un reclamo fraudulento es un delito castigado con multas o prisión, o ambos.
Kentucky: Presentar información sustancialmente falsa con intención de defraudar constituye un acto fraudulento de seguro y es un delito.
Maryland: Presentar un reclamo o solicitud falsa es un delito y puede conllevar multas y prisión.
Nuevo México: Toda persona que con pleno conocimiento presente un reclamo o información falsa en una solicitud es culpable de un delito y puede estar sujeta a multas civiles y sanciones penales.
Ohio: Enviar una solicitud o reclamo con declaraciones falsas o engañosas con intención de defraudar constituye fraude de seguro.
Oklahoma: Hacer un reclamo con información falsa, incompleta o engañosa con intención de defraudar es un delito grave.
Pensilvania: Presentar una solicitud o reclamo con información sustancialmente falsa con intención de defraudar es delito y conlleva sanciones civiles y penales.
Puerto Rico: Presentar información falsa en una solicitud o reclamo fraudulento es un delito grave; sanciones incluyen multas y/o prisión (detalles de penas aplicables).
Rhode Island: Presentar un reclamo o solicitud falsa es delito y puede conllevar multas y prisión.
Tennessee: Proporcionar información falsa, incompleta o engañosa para defraudar constituye un delito; sanciones incluyen prisión, multas y denegación de beneficios.
Washington: Proporcionar información falsa, incompleta o engañosa para defraudar constituye un delito; sanciones incluyen prisión, multas y denegación de beneficios.
West Virginia: Presentar un reclamo o solicitud falsa es delito y puede conllevar multas y reclusión en prisión.
Alaska, Arizona, Arkansas, Delaware, Idaho, Indiana, Minnesota, Nuevo Hampshire, Nuevo Jersey, Texas: Estas jurisdicciones tienen advertencias específicas que establecen que presentar reclamos falsos o información engañosa es delito y están sujetas a sanciones civiles y/o penales según la ley estatal.
Scope of informationIncluye historial médico, historial farmacéutico, uso o abuso de drogas o alcohol, enfermedad mental, VIH y otras enfermedades de transmisión sexual, y otros tratamientos o asesoramiento.
DurationEsta autorización vencerá 24 meses después de la fecha en que se firmó.
Redisclosure and revocationLa información divulgada puede ser redistribuida por el receptor y puede dejar de estar protegida por las normas de privacidad; el solicitante puede revocar la autorización por escrito, sin efecto retroactivo sobre acciones ya tomadas.
Fraudulent claim or false application
DefinitionPresentar en una solicitud o reclamo información que se sabe es falsa, incompleta o engañosa con la intención de defraudar; puede dar lugar a sanciones civiles o penales según la ley estatal o territorial aplicable.
Potential consequencesPuede resultar en investigación por fraude, denegación o rescisión de beneficios, sanciones civiles y/o penales, multas y encarcelamiento según la jurisdicción específica mencionada en el formulario.
Jurisdictional noticesEl formulario incluye advertencias estatales y territoriales específicas (p. ej., Nuevo México, Puerto Rico, Hawaii, Washington, Texas, etc.) que detallan las penas aplicables por presentar información falsa en solicitudes o reclamos.