CurrentBlue Cross Blue Shield - New MexicoPolicy N/A

Fixed Indemnity (Complementary Limited Benefit) Policy — Enrollment & Forms

Este documento describe una póliza de indemnización fija complementaria (no seguro médico integral) y contiene formularios e información para empleadores y empleados sobre selección de beneficios y solicitud de cobertura en Nuevo México.

Policy Summary

PayerBlue Cross Blue Shield - New Mexico

PolicyFixed Indemnity (complementary limited benefit) — enrollment, COBRA, forms

Policy CodePolicy N/A

Change TypeNo material changes

Effective DateN/A

Next Review DateN/A

Key ActionSubmit the coverage application form to the administrator (self‑administered groups send only when proof of insurability is required).

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POLICY UPDATE CHANGES

No material clinical or coverage changes in this revision.

administrativeform sections

contact numbersconsumer resources

multiplebenefit types

presentconsumer notice

includedCOBRA

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Coverage Description and Enrollment Criteria

inv-01: Coverage description and voluntary benefit selection

La póliza de indemnización fija complementaria y las opciones voluntarias que los empleadores/empleados pueden seleccionar:

Esta es una póliza de indemnización fija; no es un seguro médico integral y no reemplaza la cobertura de gastos médicos mayor. Los pagos pueden ser montos fijos en dólares por enfermedad u hospitalización, no están basados en la factura médica y pueden estar sujetos a límites anuales de la póliza.

Voluntary benefit options (selectable)

Seguro de vida temporal (incluye opción para cónyuge y/o hijos).
Seguro por muerte y pérdida de extremidades por accidente (AD&D).
Seguro por accidente.
Indemnización hospitalaria (hospital indemnity).
Seguro por discapacidad a corto plazo (STD).
Seguro por enfermedad crítica (critical illness).

Las coberturas voluntarias pueden estar disponibles para empleado, cónyuge y/o hijos (el término 'cónyuge' incluye parejas en unión libre y parejas en unión civil según se define en el certificado).

Los participantes deben solicitar información detallada al empleador sobre beneficios disponibles, costos y si se requiere completar un cuestionario de salud o prueba de asegurabilidad para la inscripción o aumentos de cobertura.

inv-02: Enrollment and legal notice criteria

Procedimientos administrativos para inscripción, cambios de cobertura y acuses de recibo legales que debe completar el empleado en formularios de grupo:

Los formularios de solicitud de cobertura y cambio deben presentarse directamente a la administradora, salvo que el grupo sea autoadministrado (en cuyo caso solo se envían si se requieren pruebas de asegurabilidad).

Los formularios incluyen campos para privilegio de continuación conforme a la ley COBRA: fecha de inicio prevista y fecha prevista de finalización, y motivos de terminación o cambio de la cobertura.

Los cambios o cancelaciones de la cobertura deben documentar la razón (por ejemplo: matrimonio, nacimiento/adopción, viudez, divorcio, cambio de dirección, término del empleo, reducción de horas).

Para dependientes: indicar relación, fecha de nacimiento, número de Seguro Social y, cuando corresponda, si hijos adultos son estudiantes a tiempo completo o tienen discapacidad; incluir el nombre de la escuela acreditada cuando se solicite.

Coding and Signature Requirements

N/Amixed

No codes listed

Signature / Waiver requirement

RequirementEmployee must sign the form either to enroll or to decline (waive) coverage.

Waiver effectIf employee signs to decline coverage, future requests to enroll will be subject to conditions noted on the form (e.g., proof of insurability or other restrictions).

Signature fieldsForm includes distinct signature and date fields for employee acknowledgement and for waiver of coverage.

Submission, COBRA, and Enrollment Procedures

Note

Instrucciones para envío de la solicitud de cobertura

Enviar la solicitud de cobertura y cualquier cambio relacionado a la oficina administrativa indicada. Incluya el formulario completo, firmas requeridas y documentación de respaldo (acta de matrimonio, certificado de nacimiento, sentencia de divorcio, prueba de pérdida de empleo, comprobante de dirección, documentación de estudiante a tiempo completo o discapacidad para dependientes mayores). Dirección de la oficina administrativa: 701 E. 22nd Street, Lombard, Illinois 60148.

Enviar formularios firmados y fechas relevantes (fecha de inicio, fecha prevista de finalización, fecha de cambio/terminación).
Adjuntar cambios de póliza y notificaciones de terminación cuando correspondan.

Prior Authorization

Continuación de Cobertura (COBRA) y cambios de póliza

Proporcione aviso e información cuando aplique el derecho a continuación de cobertura conforme a la ley COBRA. Documente fecha de inicio de continuación, fecha prevista de finalización y motivo del cambio (terminación de cobertura, licencia, despido u otra causa). Si la cobertura termina o se modifica, marque la razón correspondiente y registre la fecha efectiva.

Key Definitions

indemnizacion fija (fixed indemnity policy)

DefinitionPóliza que paga montos fijos en dinero por eventos cubiertos (por ejemplo enfermedad u hospitalización), sin basar el pago en la factura médica del proveedor.

ScopePuede tener límites anuales sobre cuánto pagará la póliza en un año.

Relationship to medical insuranceNo reemplaza el seguro de gastos médicos integral y no incluye muchas protecciones federales requeridas para seguros médicos.

cobertura complementaria / limitada (limited/complementary coverage)

DefinitionCobertura de beneficios limitada y complementaria que no sustituye la cobertura médica mayor; los beneficios se pagan según los términos de la póliza y pueden ser montos fijos.

LimitsPuede tener sus propios límites anuales y montos fijos pagaderos independientemente de la factura médica.

Policy Summary

PayerBlue Cross Blue Shield - New Mexico

PolicyFixed Indemnity (complementary limited benefit) — enrollment, COBRA, forms

Policy CodePolicy N/A

Change TypeNo material changes

Effective DateN/A

Next Review DateN/A

Key ActionSubmit the coverage application form to the administrator (self‑administered groups send only when proof of insurability is required).

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On This Page

El empleado autoriza (si corresponde) la deducción por nómina de la parte del costo de los beneficios según la(s) póliza(s) del grupo. Si no está en actividad laboral en la fecha de entrada en vigor, la cobertura no comienza hasta que vuelva a trabajar; la falta de actividad puede requerir cuestionario de salud.

Firma del empleado requerida para: aceptar cobertura (firma y fecha), o para exención/declinación de cobertura (firma y fecha). La exención implica que solicitudes futuras estarán sujetas a condiciones especificadas.

Avisos y advertencias incluidos en el formulario: advertencia sobre fraude (posibles sanciones civiles y penales), declaración de no discriminación en elegibilidad, y aviso de que la póliza de enfermedad crítica está prohibida para personas cubiertas por programas del Título XIX (Medicaid).

Se indica que ciertos productos (discapacidad a largo plazo/ corto plazo, enfermedad crítica, indemnización hospitalaria) pueden estar sujetos a exclusiones por condiciones médicas preexistentes.

Registrar motivo de terminación: casamiento, nacimiento/adopción, viudez, divorcio, cambio de dirección, muerte del empleado, reducción de horas, alcance de edad límite de dependiente, pérdida de condición de estudiante a tiempo completo, discapacidad del dependiente.

Incluir fechas precisas para inicio y término de COBRA y conservar copia para los registros administrativos.

Documentation Required

Procedimientos para formulario de inscripción y cambio

Complete el formulario de inscripción y cambio con la información del empleado y de cada dependiente (nombre, número de Seguro Social, fecha de nacimiento, relación, sexo). Para dependientes adultos indique si son estudiantes a tiempo completo (FTS) o tienen discapacidad (HDCP) y proporcione nombre de la escuela acreditada cuando corresponda. El empleado debe firmar y fechar la solicitud, o marcar la exención de cobertura si no desea inscribirse en este momento. Nota de advertencia: la presentación de información falsa puede conllevar sanciones civiles y penales.

Marcar y documentar la razón de cancelación o cambio (ver lista de motivos).
Si la cobertura no entra en vigor por ausencia laboral en la fecha prevista, indique la nueva fecha de inicio cuando el empleado regrese a la actividad laboral.
Conservar firmas del empleado para aceptación o exención de cobertura y registrar fecha.
Notificar al administrador cualquier interrupción de actividad laboral que pueda requerir cuestionario de salud o documentación adicional.
Cumplir con políticas de no discriminación y avisos legales incluidos en el formulario.

Consumer noticeDocumento incluye aviso al consumidor enfatizando que esta cobertura es complementaria y no reemplaza un seguro médico integral; remite al intercambio para cobertura mayor.

Continuacion de cobertura (COBRA)

DefinitionDerecho a continuar la cobertura temporalmente conforme a la ley COBRA; el formulario solicita fecha de inicio y fecha prevista de finalización.

Form fieldsEl formulario incluye campos para fecha de inicio, fecha prevista de finalización y motivo de la terminación o cambio de la cobertura.

Reasons includedMotivos de cambio/terminación listados incluyen licencia, despido, otra(s) y cambio de póliza.

Exencion de cobertura (waiver of coverage)

DefinitionOpción del empleado de no solicitar cobertura marcando la exención y firmando la declaración 'NO DESEO SOLICITAR COBERTURA' en la fecha indicada.

Future enrollmentLa solicitud de cobertura en el futuro estará sujeta a condiciones especificadas en el formulario (por ejemplo, posibles requisitos adicionales al reingresar).

Form requirementLa exención requiere la firma y la fecha del empleado para ser válida y registrada en el expediente.