CurrentAvMedPolicy N/A

Notificación de No-Cobertura de Medicare

Documento que notifica a un beneficiario de Medicare cuando AvMed o el proveedor determina que Medicare probablemente no pagará por servicios específicos; establece derechos de apelación y contactos relevantes para pacientes de Medicare afectados.

Policy Summary

PayerAvMed

PolicyNotificación de No-Cobertura de Medicare

Policy CodePolicy N/A

Change TypeNo material change

Effective Date

Next Review Date

Key ActionInform the beneficiary that Medicare likely will not pay for specified services from the effective date and provide QIO appeal instructions.

SourceLink

POLICY UPDATE CHANGES

No material clinical or coverage changes in this revision.

1QIO contacts in doc

1AvMed contact provided

2Representative scheduling options

Resumen de la Determinación de Cobertura

Resumen de postura y pasos

Situación cubierta por el aviso

Proveedor o plan determina que Medicare probablemente no pagará por servicios especificados a partir de la fecha indicada

Tras la fecha indicada, el paciente puede ser financieramente responsable por los servicios recibidos

Derecho de apelación: Paciente tiene derecho a una revisión médica inmediata e independiente (apelación) ante la QIO; los servicios continúan hasta que se tome una decisión

Efecto de la apelación: Si apela, el revisor independiente revisará historial médico y otra información relevante; si decide que la cobertura no debe continuar, ni Medicare ni el plan pagarán por los servicios a partir de la fecha indicada

Policy Summary

PayerAvMed

PolicyNotificación de No-Cobertura de Medicare

Policy CodePolicy N/A

Change TypeNo material change

Effective Date

Next Review Date

Key ActionInform the beneficiary that Medicare likely will not pay for specified services from the effective date and provide QIO appeal instructions.

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Acciones y Derechos del Paciente

Denial Risk

Notificación de probable no-cobertura

Nombre del Paciente: ___________________ Número de ID del Paciente: ____________ La fecha en que comenzó la cobertura de los servicios: ___________________ La fecha en que los servicios terminarán: ___________________ - Su plan de Medicare o su proveedor ha determinado que Medicare probablemente no pagará por los servicios de _________________________ que usted está recibiendo, a partir de la fecha indicada arriba. - Después de esa fecha, usted quizás tendrá que pagar por cualquier servicio que reciba. Acciones requeridas del proveedor/paciente: - Entregar este aviso al paciente y obtener acuse de recibo cuando sea posible. - Documentar en el expediente la fecha de notificación y la explicación clínica de por qué se considera que Medicare no pagará a partir de la fecha indicada. - Informar al paciente sobre las opciones de apelación inmediata y proporcionar la información de contacto de la QIO y de AvMed (ver abajo).

Notificación formal de probable no-cobertura — complete la información del paciente y las fechas relevantes.
Entregar al paciente y registrar firma si el paciente desea confirmar recepción.

Prior Authorization

Instrucciones para apelación inmediata

Usted tiene derecho a solicitar una revisión médica (apelación) inmediata e independiente por parte de la Organización para Mejoras de la Calidad (QIO). Si solicita la apelación inmediata, continuará recibiendo los servicios hasta que se tome una decisión. Pasos accionables para el paciente/proveedor: 1) Presentar la solicitud de apelación inmediata a la QIO tan pronto como sea posible y, como máximo, antes del mediodía del día anterior a la fecha de efectividad indicada en este aviso. 2) Si presenta la apelación, el revisor independiente revisará su historial médico y otra información relevante; usted puede aportar información adicional (oral o escrita). 3) El revisor independiente y usted recibirán una explicación detallada de por qué se considera que la cobertura no debe continuar. 4) Si el revisor independiente confirma que la cobertura debe terminar, ni Medicare ni AvMed pagarán por los servicios a partir de la fecha indicada. Si usted deja de recibir los servicios antes de esa fecha, puede evitarse responsabilidad económica. Contactos y plazos: - QIO (Acentra Health): 1-844-455-8708 (TTY 711). La solicitud debe recibirse antes del mediodía del día anterior a la fecha de efectividad indicada arriba. - Si la fecha límite pasó, puede haber otros recursos: si tiene Medicare Original, llame a la QIO; si tiene otro plan de salud de Medicare, llame al plan (AvMed: 1-800-782-8633; TTY 711).

Plazo para apelación inmediata: hasta el mediodía del día antes de la fecha de efectividad indicada en este aviso.
QIO decision timeline: para Medicare Original, típicamente dentro de 2 días de la fecha de vigencia; para planes de salud de Medicare, la QIO informará para la fecha de vigencia.
QIO teléfono: Acentra Health 1-844-455-8708 (TTY 711).
AvMed contacto: 1-800-782-8633 (TTY 711). Horario de representantes: 1 Oct–14 Feb: 7 días/semana 8:00–20:00; 15 Feb–30 Sep: lun–vie 8:00–20:00 y sábados 9:00–13:00.

Términos y Notificaciones Clave

Organización para Mejoras de la Calidad (QIO)

DefiniciónOrganización para Mejoras de la Calidad (QIO): el revisor independiente autorizado por Medicare para evaluar la decisión de terminar estos servicios.

Rol principalRecibir y tramitar solicitudes de apelación médica inmediata e independiente sobre la terminación de servicios; realizar la revisión independiente y notificar su decisión.

Contacto citadoLlame a su QIO al: Acentra Health at 1-844-455-8708 (TTY 711).

Aviso que informa al paciente que Medicare probablemente no pagará

Nombre del avisoNotificación de No-Cobertura: aviso que informa al paciente que Medicare probablemente no pagará por los servicios especificados a partir de la fecha indicada.

PropósitoInformar la determinación del plan o proveedor y las consecuencias financieras potenciales para el paciente después de la fecha indicada.

Contenido claveIncluye el nombre del paciente, número de identificación, la fecha en que comenzaron los servicios y la fecha en que terminarán los servicios.

OpenPayer

Notificación de No-Cobertura de Medicare

Resumen de la Determinación de Cobertura

Información de Códigos y Fechas

Acciones y Derechos del Paciente

Términos y Notificaciones Clave