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Lista Nacional de Medicamentos Directos (Preferred alternatives and exclusions) - Coverage Criteria

Describe la Lista Nacional de Medicamentos Directos de Anthem (medicamentos incluidos y no incluidos) y los medicamentos alternativos preferidos; informa a proveedores y miembros sobre opciones, autorización previa y excepciones. Afecta a miembros y prescriptores que usan la red de Anthem en el área indicada.

Policy Summary

PayerAnthem

PolicyLista Nacional de Medicamentos Directos (Preferred alternatives and exclusions) - Coverage Criteria

Policy CodePolicy N/A

Change TypeNo material changes

Effective DateN/A

Next Review DateN/A

Key ActionIf a required medication is not on the List, submit a prior authorization/exception request via the Member Services number on the member ID or anthem.com/ca.

SourceLink

POLICY UPDATE CHANGES

No material clinical or coverage changes in this revision.

~200+individual medication entries

multipletherapeutic classes listed

examplessample excluded brands

20+sample mappings visible

Coverage summary and drug list mapping

Trek Health ingests and normalizes Transparency in Coverage data and payer policy updates to give provider organizations a clear view of how commercial reimbursement behaves across markets, payers, and services. Our platform transforms raw payer disclosures into structured intelligence that supports contract evaluation, payer negotiations, and service line strategy. By combining market benchmarks with ongoing policy visibility, Trek helps teams identify variability, risk, and opportunity in commercial reimbursement. The result is faster insight, stronger negotiating positions, and more informed financial decisions.

Cobertura general y excepciones

La Lista Nacional muestra medicamentos cubiertos y no cubiertos y recomienda alternativas preferidas; la cobertura está sujeta a límites, autorizaciones previas y terapia escalonada según se indique.

General formulary logic: El medicamento está cubierto si figura en la Lista Nacional de Medicamentos Directos o si se aprueba una excepción mediante autorización previa cuando las alternativas preferidas son inadecuadas.

Si un medicamento no está en la lista, el proveedor puede solicitar una excepción mediante autorización previa llamando al número de Servicios para miembros en la tarjeta del afiliado o iniciando sesión en anthem.com/ca para enviar el formulario de autorización previa; las autorizaciones previas también pueden solicitarse electrónicamente.

Coverage conditions

Opción 1: El medicamento solicitado figura en la Lista Nacional de Medicamentos Directos.
La Lista Nacional es un formulario revisado por el comité P&T que evalúa eficacia, seguridad, similitud terapéutica y asequibilidad.
Opción 2: El medicamento no figura en la Lista Nacional pero se aprueba una excepción (autorización previa) porque las alternativas preferidas en la lista no son adecuadas para el miembro.
Los médicos deben documentar por qué las alternativas preferidas no son adecuadas y pueden enviar la solicitud por teléfono o electrónicamente para posible aprobación en tiempo real.

El documento incluye numerosos ejemplos de productos de marca clasificados como “Medicamentos que no están en la lista de medicamentos”, entre ellos: Recorlev (inhibidores de síntesis de cortisol), combinaciones evacuantes GI como Clenpiq y Plenvu, inhibidores de bomba de protones como Dexilant y Voquezna, agentes hematopoyéticos y G-CSF específicos (por ejemplo, Neupogen aparece en la lista de no incluidos), múltiples productos biológicos para condiciones inflamatorias (por ejemplo, Actemra, Adalimumab biosimilares listados) y productos para migraña (por ejemplo, Onzetra, Reyvow).

El extracto muestra múltiples entradas de “Medicamentos excluidos comunes” emparejadas con alternativas preferidas. Ejemplos de mapeos visibles en el texto incluyen pares como: Cequa → Florafol FE Pediatric Solution / Miebo/Restasis/Xiidra (según contexto), Nexiclon XR → Novolin/Novolog/insulinas preferidas, Impoyz → Invokamet/XR, Inflectra, y numerosas otras líneas que muestran un medicamento excluido seguido por su alternativa preferida listada.

What providers must do (prior auth, step therapy, exceptions)

Prior Authorization

Prior authorization required

If a prescribed drug is not on the National Direct Drug List, prior authorization (an exception request) is required when covered alternatives are not suitable. Prescribers should call the Member Services number on the member's ID card or log in at anthem.com/ca (Tools & Resources) to download and submit a prior authorization form. Electronic prior authorization submissions are available and may result in faster processing or real-time approvals.

Prior authorization required when non‑listed drug is needed and preferred alternatives are not appropriate
Submit prior authorization by phone (Member Services) or via anthem.com/ca > Tools & Resources
Electronic prior authorizations may allow real‑time approval

Documentation Required

Documentation guidance for exceptions

Document the medical necessity and clinical rationale when requesting an exception for a non‑preferred or excluded product. Include prior treatment history, reasons preferred alternatives are unsuitable, relevant diagnostic information, and any supporting clinical records to support the request.

Provide prior treatment details and why preferred alternatives failed or are contraindicated
Attach supporting clinical records, diagnostics, and rationale for the requested agent

Step Therapy

Step therapy not specified in these excerpts

The policy excerpts list preferred alternatives and excluded/non‑listed medications but do not provide explicit step‑therapy criteria in these sections. While the document notes that restrictions such as quantity limits, prior authorization, or step therapy may apply, no specific step‑therapy rules or step order are provided in the included content.

No step‑therapy requirements or specific step order are stated in the provided excerpts
Restrictions may include quantity limits, prior authorization, or step therapy elsewhere in full policy

Key terms and list definitions

inv-21: Lista Nacional de Medicamentos Directos

DefiniciónLa Lista Nacional de Medicamentos Directos es una lista de medicamentos recetados aprobados por la FDA revisada por el comité P&T de Anthem que evalúa eficacia, seguridad, similitud terapéutica y asequibilidad.

AlcanceEs un formulario abierto que contiene una amplia selección de medicamentos y algunas clases cerradas; incluye medicamentos cubiertos y alternativas preferidas cuando un producto no está incluido.

Propósito de las alternativasSi un medicamento no figura en la lista, se proporcionan alternativas preferidas económicas y de calidad que están incluidas en la Lista Nacional.

Dónde consultarPara ver la Lista Nacional completa y restricciones (límites de cantidad, autorización previa, terapia escalonada), visitar anthem.com/ca o llamar a Servicios para miembros al número en la tarjeta de identificación.

inv-22: Autorización previa / excepción

Definición del procesoAutorización previa/excepción es el proceso por el cual un médico solicita cobertura para un medicamento que no está en la Lista Nacional cuando las alternativas preferidas no son adecuadas.

Cómo iniciarLos médicos pueden llamar al número de Servicios para miembros que figura en la tarjeta de identificación del miembro o iniciar sesión en anthem.com/ca para descargar y enviar el formulario de autorización previa.

Envío electrónicoLas autorizaciones previas también pueden enviarse electrónicamente, lo que puede requerir menos tiempo de procesamiento y permitir aprobación en tiempo real para dispensación sin demora.

inv-23: Medicamentos que no están en la lista de medicamentos

Definición'Medicamentos que no están en la lista de medicamentos' son fármacos explícitamente listados en este documento como no incluidos en la Lista Nacional (no preferidos o excluidos).

Ejemplos en el documentoEntradas del documento incluyen, entre otras: Recorlev; Clenpiq; Plenvu; Suflave; Sutab; Ibsrela; Reltone; Ursodiol Capsule; Aukelso; Bilprevda; Bomyntra; Harliku; Osenvelt; Wyost; Xtrenbo.

Implicación de coberturaLa cobertura puede requerir una excepción/autorización previa cuando se prescribe un medicamento listado como 'no en la lista' si las alternativas preferidas no son adecuadas.

inv-24: Medicamentos alternativos preferidos

Definición'Medicamentos alternativos preferidos' son los agentes recomendados por el pagador como sustitutos incluidos en la Lista Nacional para productos no listados o no preferidos.

Ejemplos en el documentoAlternativas preferidas listadas incluyen: ketoconazole (por Recorlev), peg 3350/electrolitos (por Clenpiq/Plenvu), linzess/lubiprostone/Movantik/prucalopride/Trulance (por Ibsrela), ursodiol genérico (por Ursodiol Capsule).

Uso esperadoLos prescriptores deben considerar primero las alternativas preferidas (genericos o agentes especificados) y pueden solicitar excepciones si son inadecuadas para el miembro.

inv-25: Phrase used to denote lists of alternative medications and commonly excluded medications

Frase y significado'Medicamentos alternativos / Medicamentos excluidos comunes de un vistazo' se utiliza para indicar listas que muestran pares de medicamentos excluidos y sus alternativas preferidas en orden alfabético.

Formato de las listasEstas listas presentan mapeos breves (ej. 'Vesicare Susp = Vizz', 'Dawnzera = Dexilant') para facilitar la referencia rápida de alternativas preferidas y medicamentos excluidos comunes.

Propósito prácticoProveer una vista rápida y organizada de medicamentos excluidos comunes junto a sus alternativas preferidas para apoyar decisiones de prescripción y procesos de autorización previa.

Step therapy expectations and mappings

Requirement	What this means for prescribers	How to request an exception / prior authorization
Step therapy may be required as indicated by the National Preferred Drug List
Prescribers should first prescribe the listed preferred alternative(s) or generic equivalents when available; if the preferred alternative is unsuitable for the member, an exception may be requested
Contact Member Services at the number on the member ID card or submit a prior authorization request online at anthem.com/ca; include clinical rationale showing why preferred alternatives are inadequate

Excluded / Non‑preferred product(s)	Preferred alternatives (listed)	Prescriber action
Recorlev
ketoconazole
Use ketoconazole (preferred alternative) before prescribing Recorlev; if not appropriate, document medical necessity and request prior authorization
Dexilant (and other PPI brand/generic entries including Voquezna)
esomeprazole; lansoprazole cap; omeprazole; pantoprazole; rabeprazole
Prescribe one of the listed preferred proton pump inhibitors prior to non‑preferred PPI products; if member cannot tolerate preferred agent, request exception with supporting documentation
Follistim AQ (fertility regulator) and other specified non‑preferred fertility agents
Gonal‑F (preferred alternative)
Use Gonal‑F where clinically appropriate before non‑preferred fertility products or submit prior authorization if Gonal‑F is not suitable
Multiple inflammatory biologics (examples: Actemra, Abrilada, many adalimumab and other biologic brands)
Preferred alternatives include Cosentyx SC; Dupixent; Enbrel; Humira; Orencia SC; Rinvoq; Skyrizi; Stelara; Tremfya; Xeljanz/XR, etc.
Select a listed preferred biologic for the indicated condition when available; if the non‑preferred biologic is clinically necessary, document rationale and request prior authorization
Migraine products (examples: Onzetra, Reyvow, Vyepti, Zavzpret)
Preferred alternatives include triptans (almotriptan, eletriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan)
Prescribe a listed preferred migraine agent (triptan options) before non‑preferred migraine products; if triptans are contraindicated or ineffective, submit prior authorization with documentation

Medication mapping and examples

En todo el documento aparecen numerosas marcas y productos específicos etiquetados como “Medicamentos que no están en la lista de medicamentos”, abarcan múltiples clases terapéuticas —por ejemplo, endocrinos/metabólicos (Aukelso, Bilprevda), GI (p. ej. Clenpiq, Plenvu, Dexilant), hematopoyéticos y G-CSF (p. ej. Neupogen, Fulphia), agentes inflamatorios/biólogos (p. ej. Actemra, Adalimumab biosimilares) y productos oftálmicos (Cequa, Eysuvis).

El extracto contiene múltiples entradas donde medicamentos comúnmente excluidos están mapeados a alternativas preferidas. Estos mapeos aparecen como listas alfabéticas con el medicamento excluido seguido por la(s) alternativa(s) preferida(s) —por ejemplo, Impoyz = Invokamet/XR o Inflectra; Nexiclon XR = Novolin o Nivestym; Vesicare Susp = Vizz/Vuity/Voquezna según la entrada— demostrando múltiples correspondencias entre productos excluidos y alternativas.

Language assistance & accessibility

Los miembros tienen derecho a recibir ayuda en su idioma llamando al número de Servicios para Miembros que figura en su tarjeta de identificación. Para miembros con problemas de audición o habla, se proporciona TTY/TDD: 711. La información sobre este servicio y la disponibilidad de formatos alternativos (p. ej., para discapacidad visual) se indica en el documento y en la tarjeta del miembro.

Las declaraciones de asistencia traducida recogen múltiples idiomas (por ejemplo, español, chino, vietnamita, coreano, tagalog, ruso, armenio, farsi, francés, japonés, haitiano, italiano, polaco, punjabi, navajo) y remiten al número de Servicios para Miembros en la tarjeta de identificación para solicitar ayuda. En todas las versiones se incluye la referencia a TTY/TDD: 711 y a llamar al número de Servicios para Miembros como el contacto principal.

Note

How to request assistance

Para solicitar asistencia por idioma o adaptaciones por discapacidad, los miembros deben llamar al número de Servicios para miembros que figura en la tarjeta de identificación del miembro (TTY/TDD: 711) para acceder a intérpretes y servicios escritos en otros idiomas.

La comunicación sobre la solicitud y la documentación sigue los procesos normales de Servicios para miembros.